老年2 型糖尿病患者低血糖的護理分析

李巧云

(江蘇省中醫院 內分泌科，江蘇 南京)

0 引言

低血糖是一組多種病因引起的以靜脈血漿葡萄糖濃度過低，臨床以交感神經興奮和中樞神經系統障礙為主要特點的綜合征，是糖尿病急性并發癥之一[1]。在糖尿病患者中，影響血糖控制達標的主要障礙就是低血糖[2]。低血糖發生率高，尤其在強化降糖期間及嚴格控制血糖、病程超過15 年的患者中。有研究顯示，糖尿病患者低血糖發生率為1.3 次/(100 人/年)。低血糖對患者健康危害大，增加了對糖尿病患者心腦血管事件和微血管事件，甚至可直接導致死亡。一次嚴重的醫源性低血糖或由此引發的心血管事件可能會抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來的益處。本文就我院治療護理的老年2 型糖尿病發生低血糖的患者進行總結，現報告如下。

1 病例概括

2019 年9 月至2019 年12 月在江蘇省中醫院糖尿病門診就診的老年2 型糖尿病低血糖患者3 例：男性2 例，女性1 例；年齡分別為60 歲、66 歲、70 歲；糖尿病病程分別為8 年、11 年、17 年；治療上均使用胰島素與口服藥結合控制血糖；均為退休人員；文化程度均在高中以下；身體質量指數(BMI) 分別為24.91kg/m2，25.87kg/m2，27.31kg/m2；均經濟狀況一般(月收入2500～3000 元)；均會使用微信手機。

2 病情特點及治療要點

2.1 病例臨床表現

(1)糖尿病臨床表現：口干多飲，夜尿1～2 次。3 例均有高血壓、冠心病病史，1 例糖尿病腎病病史，2 例腔梗病史。

(2) 低血糖的臨床表現：1 例患者是無癥狀性低血糖，血糖值最低時為2.2mmol/L，2 例患者有四肢無力、心悸的癥狀，血糖值在3.3～3.8mmol/L 之間。

(3)發生低血糖的原因分析：1 例患者因進食不規律，1 例患者空腹運動，1 例患者胰島素注射及給藥時間不當引起。

2.2 治療要點

(1)基礎原發病的治療：降血壓，保護心臟、腎臟功能。

(2)低血糖的治療：根據實際情況，及時調整藥物，加強監測血糖，分析發生低血糖的原因給予干預，經積極護理3 例患者未再發生低血糖。

3 護理過程

3.1 護理評估

3.1.1 病史評估

(1)患者的患病及治療經過，既往史、過敏史、營養狀況、家族史、心理經濟狀況、自理程度、家庭社會支持情況；是否知曉低血糖及其處理方法。

(2)血糖評估：血糖控制范圍，低血糖發生的時間，血糖監測的頻次。

(3)用藥情況：是否知曉藥物的不良反應，藥物作用及正確用藥時間，生病時如何用藥。

(4)飲食評估：飲食結構是否正確，是否只吃菜、肉，無攝取糖類食物；有無規律進食；生病胃口不好時是否不進食；有無延誤用餐情況等

(5)運動評估：運動的時間、方法、頻率，有無空腹運動、劇烈運動、運動時間過長而未及時補充食物。

3.1.2 身體評估

注射胰島素的皮膚部位有無硬結、瘀斑、增生；有無視力模糊、記憶力減退、情緒不穩。

3.1.3 實驗室檢查

了解患者的肝腎功能、血脂、糖化血紅蛋白、空腹血糖、餐后2小時血糖等檢查結果。

3.2 護理措施

3.2.1 建立個人檔案

患者門診就診時發現其低血糖情況，尋求意見后建立個人檔案，并加入微信管理。詳細詢問并記錄患者的一般資料，包括病程、用藥、并發癥、既往有無嚴重肝腎功能受損等等信息。測量患者的身高、體重、腰圍、腹圍、血壓、脈搏情況。同時了解患者自我管理水平，包括按時服藥、改變不良習慣行為，情緒管理，處理疾病引發的各種負性情緒。

3.2.2 提高患者對低血糖的認識

很多患者對低血糖的認識不足，老年患者接受疾病知識的能力欠缺，不明白“糖尿病是血糖高的疾病，為什么還會發生低血糖”，“人家有低血糖的出冷汗、手抖情況，我都沒有，所以低血糖也沒什么啊”，“原來四肢無力是低血糖的表現，我還以為是血糖高引起的”的種種情況。他們有的不知道低血糖對身體危害性，發生低血糖后自行處理，不告知醫生或就醫，有的不知道自己發生了低血糖，有的低血糖發生時只是機械性吃甜食，如何正確處理和預防知之甚少。有針對性的改善對低血糖的認知，發放糖尿病知識手冊，對于低血糖的癥狀及危害用通俗易懂的語言向患者表述，少用醫學用語，如“視力模糊”用“眼睛看不清楚”表述，同時用相應的圖片表示低血糖的某種癥狀；無癥狀低血糖患者則要跟他說明這種情況更危險，對他的大腦、心臟、腎臟健康是在慢慢侵蝕，很有可能就會導致突然暈厥跌倒，甚至死亡；每月教育講座或同伴交流會邀請他們參加，讓病友講述親身經歷，使其能感同身受。

3.2.3 低血糖管理

(1)與患者一起分析低血糖的原因，幫助其找出此次低血糖的原因，同時發放列有常見低血糖原因的宣教卡片，一步步指引患者學會自我思考找出原因。

(2)教會患者低血糖自救方法：制作圖文并茂的材料并發放給患者，根據市面上常見的食物制作15～20g 碳水化合物換算表，指導患者出現低血糖時可以吃的食物種類及其數量，如太平蘇打餅干4 片、悠哈奶糖3 顆、上好佳八寶果糖2 顆等等，同時將制作的低血糖自救小視頻發給患者，供其及家屬自學。根據患者自身的喜好準備含糖食物。每次就診檢查其是否攜帶含糖食物，及其數量是否達到要求，同時要求患者用自己的語言闡述低血糖的處理，有時候進行情景模擬，看患者自己如何處理，對正確的予以肯定和鼓勵，對錯誤的地方用誘導方式讓患者自己發現。如果患者不能正確復述或無法發現自己的問題則再次宣教。

(3)加強血糖監測：鼓勵患者測多點血糖，了解自身血糖波動情況及食物、運動對血糖的影響，并可及時發現低血糖，特別是無癥狀低血糖。使用授權的方法，讓患者自己決定能接受所測血糖的次數，然后根據其低血糖的時間決定其測血糖的時機。1 例患者運動時低血糖，則讓其在運動前，運動后1 小時，或者運動中有任何不適時監測血糖。

3.3 藥物宣教

(1)口服降糖藥宣教：告知患者所吃口服藥物服用方法、主要不良反應和特別注意事項，當出現藥物更改時及時宣教，每次就診時均詢問患者怎么吃，指導患者將藥物放在家中顯眼位置，其中1例患者家屬購買了封包機，將患者每日藥物進行了封包，防止患者出現漏服、多服藥物的情況出現。

(2)胰島素注射宣教：3 例患者均使用了胰島素，其中一例患者腹部出現硬結。患者每次就診時檢查其注射部位，并讓患者演示其注射手法及步驟，保證胰島素的有效使用。針對腹部出現硬結的患者，告知其注射的部位和輪換的方法，發放輪換注射卡片，指導其注射前正確檢查注射部位皮膚情況，盡量避免同個注射點在一周內重復使用。在病例上注明此次欠掌握的地方，下次就診針對上次的問題給予跟蹤。胰島素注射視頻發在微信上，供患者及家屬不斷學習。

3.4 飲食運動指導

告知患者注重飲食搭配、食物交換等，控制碳水化合物的攝入量，多食蔬菜、蛋白質高的食物，以增加飽腹感，延緩食物的吸收，使血糖維持在平穩的水平。定時定量進餐，如果進餐量減少則相應減少降糖藥物劑量，可以通過微信、電話及時咨詢，有可能誤餐時應提前做好準備。不要空腹進行運動，運動的時間不超過40 分鐘，運動過程中適當補充碳水化合物，如餅干。1 例患者有糖尿病腎病，指導患者攝入高效價優質蛋白質，如瘦肉、牛奶、雞蛋白，每天攝入量為0.8g/Kg，以補充身體所需的蛋白質，避免攝入植物蛋白及含嘌呤高的食物，以免增加腎臟負擔，補充維生素及微量元素，如葉酸、鋅等，少時動物內臟、海魚等。

4 護理結果與評價

經過精心的健康教育和護理指導，3 例患者未再發生低血糖；知曉了低血糖的危害，掌握了低血糖相關知識，尤其學會分析低血糖發生的原因，下次積極避免，處理方法正確，并在生活中采取相應的預防措施。

5 結論

隨著新型藥物的產生，因磺脲類及胰島素等藥物導致的低血糖逐漸減少，但強化血糖控制中的首要障礙仍為低血糖，因低血糖而入急診或住院治療的糖尿病患者多于高血糖患者。我們通過建立個人檔案，充分評估分析患者飲食、運動等引起低血糖的原因，提高患者對低血糖的認識，充分的血糖管理，針對性的飲食運動宣教，提高了患者自我管理能力，使患者血糖控制情況良好，減少低血糖發生，改善患者生活質量及疾病預后。門診經常有些病人不知曉低血糖癥狀，甚至對特定的藥物低血糖的處理是錯誤的，說明我們的教育任重道遠，如何真正提高患者對低血糖的認識，使用更好的模式應用在門診教育中，有待進一步研究和思考。