鞘內注射萬古霉素并腰大池外引流治療顱內感染的臨床分析

陳楊，王學建

（南通市第一人民醫院，江蘇 南通）

0 引言

顱內感染是神經外科常見的疾病之一，多見于腦室外引流、顱腦創傷等顱內創傷之后，其死亡率和致殘率極高。現將我院采用持續腰大池外引流、萬古霉素靜脈注射加鞘內注射來治療神經外科顱內感染的17例患者，治療效果滿意，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院神經外科從2017年01月至2018年6月，采用腰大池持續外引流、萬古霉素靜脈及鞘內注射，治療神經外科顱內感染17例患者。其中男11例，女6例；年齡為34～72歲，平均（43.6±11.7）歲。其中腦室出血并引流術后6例，急性梗阻性腦積水行引流術后6例，顱內腫瘤手術術后3例，腦外傷術后2例。手術后出現感染癥狀時間3～8天，平均4±1天。

1.2 診斷標準

顱內感染的評定我們采用的Harrison標準[1]：①臨床表現為高熱、腦膜刺激、嘔吐、頭痛；②腦脊液標本中的糖定量＜1.9mmol/L、白細胞數＞1.180×109/L，蛋白定量＞2.2g/L；③對于腦脊液或者顱內引流管的導管尖端進行培養提示細菌陽性。一般顱腦感染的發生時間以手術后的3-7天多見[2]，所以顱內感染采用的觀察期為10天。本組所有病例均符合上述的診斷標準。

1.3 治療方法

一旦確診為顱內感染，我們采用萬古霉素靜脈輸注，并加以腰大池的持續外引流，配合萬古霉素鞘內注射。具體操作如下：0.9%生理鹽水100毫升加萬古霉素0.5g，2-3次一天進行靜脈滴注，同時從靜脈所配藥液中抽出4mL（含萬古霉索20mg）鞘內注入腰大池，并加0.9%生理鹽水5毫升緩慢鞘內注射，保證藥液注入椎管內，然后腰大池引流管夾閉，等待2-3小時后放開引流管，腰大池引流量控制在每天約150-250毫升，放置7-10天，對于頑固性感染，拔管后換腰椎間隙再次穿刺置管，繼續鞘內萬古霉素使用。腰大池置管拔除的標準：①腦脊液檢查其腦脊液的常規和生化均正常；②患者監測體溫達到正常，同時腦膜刺激征的檢查有所改善；③細菌培養結果為陰性。

2 結果

該組顱內感染患者一共17例，均對萬古霉素治療敏感，經確診顱內感染后采用持續腰大池外引流、配合萬古霉素靜脈及鞘內注射治療下均最終治愈，該組患者的總體治療有效率為100%，在治療后所有患者的腦膜刺激征均消失，對于腦脊液的檢查化驗也提示正常，該組患者的平均治療時間是（7±1）天。

3 討論

顱內感染一直以來都是神經外科顱腦手術的常見并發癥之一，一旦發生，其致死率高，對患者的損害大，一旦發生，如不能及時控制，后果嚴重，腦室外引流是顱內感染發生的主要原因，有人報道，神經外科術中采用腦室外引流這一治療措施，會導致相關顱內感染增加9.4倍的發生率[3]。但是對于顱內感染的患者，由于血腦屏障的存在，使得抗生素不易透過血腦屏障，抗生素不能達到感染病灶，所以即使予以抗生素治療，腦脊液中的藥物濃度不能達到治療要求，依然達不到抗菌治療效果，最終導致治療失敗。而一旦顱內感染，感染所致的腦室炎患者，研究發現腦脊液中的抗生素血藥濃度需要達到致病菌的最小抑菌濃度的50-100倍才能獲得抗生素的有效治療效果，達到治療目的[3,4]。

一直以來，腰大池持續引流來治療顱內感染被認為有效的治療方法之一。而腰大池外引流及鞘內注射萬古霉素聯合治療顱內感染，有以下優點[5]：①可以使抗生素直達腦脊液環境中，短時間內使腦脊液中抗生素達到治療濃度，有效避免存在血腦屏障這一因素；②通過腰大池的持續引流，可以有效的引流腦脊液中的炎性介質，炎癥因子是導致顱內炎癥及發熱等反應的重要因素，可以有效的降低對腦組織的損傷作用，加速治愈；③通過腰大池引流管，可以最快及最準確的獲取腦脊液的標本，及時了解顱內感染的情況，及時調整治療方案。

萬古霉素這個抗生素不能很好的穿透血腦屏障，腦脊液中的靜脈輸液狀態下達到治療濃度的時間較長，所以對于顱內感染的治療效果不理想，即使在顱腦損傷等病理情況下，血腦屏障有所破壞，通透性有所改變，但是仍然有限，效果不佳。目前對于開顱術后使用萬古霉素抗感染的主要作用機理就是因為血腦屏障部分損壞的原因，所以即使萬古霉素可以部分入顱，但是效果不佳。神經外科顱腦術后感染以陽性球菌居多。本組病例采用了萬古霉素靜脈及鞘內雙重抗感染治療，既避免了血腦屏障的阻擋作用，又能短時間有效的增強鞘內的血藥濃度，使腦脊液中可以短時間達到治療所需要求的藥物濃度[4]。通過該組病例，我們認為，通過腰大池外引流合并萬古霉素鞘內注射，輔助靜脈萬古霉素的輸注，對于顱內感染是有效的治療措施，不僅效果好，而且方法簡單，可以有效的縮短療程，臨床治療存在一定的價值。

對于鞘內使用萬古霉素，一直說法不一，存在一定的爭議，但是目前對于臨床工作中，顱內感染的控制下，國內外的許多研究不斷的深入，目前萬古霉素對于鞘內注射控制顱內感染，其安全性幾有效性逐步得到大家的認可。Luer等[6]認為對于中樞神經系統的感染，在采用鞘內注射，腦脊液中注入萬古霉素是控制感染的有效方式。

4 結論

通過鞘內注射萬古霉素至腦脊液中，可以較短時間內使腦脊液中達到治療量的血液濃度，短時間內達到治療的目的。另外，采用腰大池持續引流的方案，可以使腦脊液中的炎性介質短時間內得到釋放及引流，更換腦脊液，可以有效的降低腦組織中炎性物質的含量，減少炎性的損傷，可以促進康復，減少住院周期，機理明確，對于難治性顱內感染，是有效的治療措施之一。