體外電復律治療房顫對植入左心耳封堵器患者的影響

施海峰， 劉俊鵬， 佟佳賓， 鄒 彤， 陳 浩， 種 甲， 呂 游， 楊杰孚

北京醫院心內科，國家老年醫學中心，北京 100730

經皮左心耳封堵(left atrial appendage occlude, LAAO)術是房顫患者卒中預防的一種重要治療措施，主要適用于不能接受長期口服抗凝劑的卒中高危患者[1-3]。體外電復律(external cardioversion, ECV)治療是轉復房顫、恢復竇性心律的最有效手段，在藥物復律失敗或存在禁忌、合并心力衰竭及血流動力學不穩定等情況下推薦使用[4-6]。臨床上，越來越多植入左心耳封堵器的房顫患者需要接受ECV治療。理論上講，ECV有造成封堵器移位、甚至脫落的風險，尤其在植入早期風險更高，但目前相關報道及系統研究甚少[7]。因此，本研究旨在探討植入左心耳封堵器的房顫患者接受ECV治療的安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2016年6月至2019年12月北京醫院收治的51例經皮成功植入左心耳封堵器的房顫患者的病例資料，其中接受ECV治療7例(13.7%)。納入標準：(1)年齡18～85歲；(2)因房顫發作接受ECV治療。排除標準：拒絕參加本研究者。研究主要終點為ECV導致的左心耳封堵器移位或脫落，次要終點為ECV導致的左心耳封堵器相關不良事件。本研究經北京醫院倫理委員會批準(2016BJYYEC-072-02)，所有患者均知情并簽署知情同意書。

1.2 LAAO術 手術在局部麻醉下進行，由右股靜脈入路，經房間隔穿刺進入左房，給予靜脈肝素抗凝并維持活化凝血時間(activated clotting time，ACT)為250～350 s。穿刺成功后沿導絲送入左心耳封堵專用輸送鞘至左心房，先行左心耳造影。根據造影結果并結合經食管超聲心動圖測量左心耳深度和口部直徑，進一步了解左心耳形狀和長度、是否存在分葉及左心耳與肺靜脈的位置關系。根據測量結果及左心耳結構特點，選擇合適的封堵裝置，包括WATCHMAN封堵器(波士頓科學公司，美國)、AMPLATZER封堵器(ACP；AGA公司，美國)和LAmbre封堵器(先健科技有限公司，中國)。通過輸送鞘將封堵器送至左心耳口部，經左心耳造影確認封堵器位于最佳釋放位置后開始釋放，通過重復左心耳造影和經食管超聲心動圖檢測封堵效果(有無殘余漏)、封堵器穩定性及是否影響或壓迫毗鄰結果，如左回旋動脈、左上肺靜脈和二尖瓣。如效果滿意，符合釋放標準，則釋放封堵器，回撤鞘管，完成封堵器植入，并行左心耳造影及經食管超聲心動圖，再次確認封堵器位置。如封堵未達標準，則回收封堵器重新放置，或更換不同直徑/不同型號封堵器。

1.3 抗凝方案 參照指南要求[4]，所有患者行經食管超聲心動圖檢查排除心房血栓，采用不間斷抗凝治療策略，術前使用口服抗凝劑(華法林，INR維持在2～3或利伐沙班15～20 mg qd或達比加群酯110 mg bid)。術中給予肝素抗凝，監測ACT為250～350 s。術后繼續接受抗凝治療(華法林或新型口服抗凝劑)至少45 d，根據封堵器內皮化情況，判斷是否延長口服抗凝劑時間，完全內皮化后雙聯抗血小板治療3～6個月，最后調整為單用阿司匹林方案。

1.4 ECV治療 是否接受ECV治療由臨床醫師根據患者病情決定，所有房顫電復律患者在復律前均行麻醉鎮靜，并監測生命體征，電極板位置采取前側位方式，植入起搏器者采用前后位方式，電復律能量及模式選擇雙相直流電200 J同步電復律。若不成功，調整除顫電極貼片位置再嘗試，若房顫不終止，臨床醫師決定是否繼續ECV。

1.5 電復律完成后的評估 ECV完成后即刻(1 d內)評估封堵器情況：不同體位下X射線透視即左心耳造影(右前斜位30°+足位20°和右前斜位30°+頭位20°)。必要時行經食管超聲心動圖檢查，與ECV前情況進行比較，判斷是否發生左心耳封堵器移位或脫落。

1.6 術后情況 收集所有研究對象圍手術期的臨床資料、嚴重不良事件(包括死亡、心包填塞、封堵相關腦卒中、封堵器脫落栓塞、封堵器血栓形成、大出血)及其他不良事件。

2 結 果

2.1 一般資料分析 結果(表1)顯示：共納入51例植入左心耳封堵器患者，其中7例術中接受ECV治療。ECV組男性比例較高，均為持續性房顫，接受了LAAO聯合導管消融一站式手術。

表1 51例植入左心耳封堵器患者及7例接受ECV治療患者的一般資料分析

2.2 ECV治療情況 結果(表2)顯示：接受ECV的7例患者中，6例復律成功，電復律成功率85.7%。未發生血栓栓塞及呼吸衰竭等電復律相關不良事件，所有病例均為接受LAAO聯合導管消融患者，手術結束時房顫持續發作未終止，故接受ECV治療。

表2 7例患者體外電復律情況

2.3 ECV對左心耳封堵器的影響 7例患者在ECV后，行X線透視和經食管超聲心動圖檢查，未發生左心耳封堵器脫位。與植入時情況比較，未發現左心耳封堵器移位及新發封堵器周圍漏。

2.4 嚴重不良事件情況 結果(表3)顯示：圍手術期未發生嚴重不良事件，包括死亡、心包填塞、封堵相關腦卒中、封堵器脫落栓塞、封堵器血栓形成、大出血。1例患者術后出現心力衰竭加重，1例患者出現肺部感染，對癥治療后均好轉。

表3 7例接受ECV治療患者圍手術期不良事件情況

3 討 論

本研究為目前國內首個針對LAAO患者接受ECV安全性的初步評估。本研究發現，對于LAAO患者，進行高能量(雙相波直流電200 J)體外同步放電轉復房顫，復律成功率為85.7%(6/7)；成功植入左心耳封堵器有房顫電復律指證者，排除禁忌證后，可接受體外電復律治療，未發生封堵器移位或脫落，無嚴重不良事件和死亡。

LAAO是經皮穿刺股靜脈沿靜脈路徑，經房間隔后在左心耳的入口處植入籠狀結構的封堵器，封閉左心耳心房入口，使左心耳閉塞，從而達到避免血栓脫離至血管形成栓塞的目的。臨床研究[8-12]證明，左心耳封堵可明顯降低房顫患者卒中的風險，并且無需長期服用口服抗凝藥，服用阿斯匹林即可達到預防血栓效果，大大降低出血風險。因此，越來越多的卒中風險高、有抗凝治療禁忌、出血風險高或不愿意長期服用抗凝藥物的房顫患者選擇植入左心耳封堵器[1-3]。而當植入左心耳封堵器的房顫患者出現嚴重的癥狀性房顫，患者需復律，在藥物復律失敗或存在禁忌、合并心力衰竭及血流動力學不穩定等情況時，需要接受ECV治療。

既往研究[13-14]顯示，ECV存在一定的并發癥和不良反應風險，包括血栓栓塞、鎮靜相關并發癥、室速室顫、緩慢型心律失常、急性肺水腫等，而對于植入左心耳封堵器患者，情況更加特殊，高強度的電流在沖擊心臟的同時，對左心耳封堵裝置也會產生沖擊，盡管目前未發現相關報道，但從理論上講，有造成左心耳封堵器移位甚至脫落栓塞的風險。Sharma等[7]首先針對這一問題進行報道，研究納入了148例接受LAAO術的房顫患者，平均年齡為(72±7)歲，男性占59%。所有患者都接受ECV治療，平均隨訪12.8個月，未發現封堵器移位或脫落，未發生血栓栓塞相關并發癥，有3次與電復律無關的短暫性腦缺血發作，1例患者死于非心臟疾病。該研究首次驗證了體外電復律對植入左心耳封堵器患者進行治療的安全性和可行性。但該研究[7]存在一些局限性：(1)研究人群80%為高加索人；(2)電復律主要發生在術后6周至1年(占52%)，術后1周內的僅7%；(3)對電復律的模式和能量選擇缺乏統一，未具體分析電復律能量，僅描述雙相波直流電50～360 J；(4)左心耳封堵器均為WATCHMAN，未納入其他類型封堵器。而本研究納入病例均為中國人，電復律時間更早，發生在植入左心耳封堵器后1～2 h內，對電復律的模式和能量選擇也進行了定義，電極板位置均為前側位，采用雙相波直流電200 J同步電復律。另外，研究入選2例使用ACP封堵器患者，盡管數量有限，但仍積累了一定經驗，目前有關左心耳封堵器電復律的研究很少，尤其缺乏不同型號間的比較，有待進一步研究。

綜上所述，本研究發現植入左心耳封堵器的房顫患者，排除禁忌證后，在左心耳封堵器植入早期，進行體外電復律治療，未造成左心耳封堵器移位或脫落，無嚴重不良事件。然而，本研究亦存在局限性，研究樣本量偏少，未進行長期隨訪。因此，經皮植入左心耳封堵器患者接受體外電復律治療的安全性、可行性仍需更多樣本量的多中心前瞻性研究來證實。