內鏡黏膜冷切除術和熱切除術在結直腸6～10 mm無蒂息肉治療中的療效對比

徐 威， 胡學軍， 姚 平， 沈 明， 鐘曉峰， 邱全興， 湯 瑜， 花海兵， 李全林

1. 江陰市中醫院消化內科，江陰 214400 2. 復旦大學附屬中山醫院內鏡中心，上海 200032

腸鏡下發現并切除結直腸息肉是降低結腸癌發生率和死亡率的重要方式，腸鏡下切除的息肉中，90%為小的腺瘤性息肉，惡性潛能較小[1]。完整地切除息肉可減少息肉復發，若腸息肉切除不完全，會增加結直腸癌發生風險[2-3]。腸息肉黏膜熱切除術(hot snare endoscopic mucosal resection, HS-EMR)已在結直腸較大無蒂息肉(直徑6～20 mm)中廣泛應用。然而，HS-EMR存在電凝所致熱損傷相關并發癥的風險，包括遲發性出血和穿孔等[3]。

息肉冷切除(cold snare polypectomy, CSP)是近幾年發展起來的用于較小有蒂息肉內鏡切除的成熟技術，相比圈套熱切除，因不需要高頻電刀系統，技術更簡單，并發癥更少，尤其出血和穿孔發生減少，手術費用也相應減少[4]。然而，對于直徑6～10 mm的較大結直腸無蒂息肉，單純CSP技術往往較為困難，可能導致非整塊切除風險明顯上升[5]。本研究借鑒HS-EMR術前常規進行黏膜下注射的手術方式，針對較大的(直徑6～10 mm)結直腸無蒂息肉，采用黏膜下注射后內鏡黏膜冷切除術(cold snare endoscopic mucosal resection, CS-EMR)進行切除。旨在對比黏膜下注射后內鏡黏膜冷切除術和黏膜熱切除術在治療結直腸直徑6～10 mm無蒂息肉中的療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2016年1月至2017年6月江陰市中醫院收治的擬行內鏡下結直腸無蒂大息肉(6～10 mm)切除的110例患者，共131枚息肉。采用不透明信封法隨機分為冷切除組和熱切除組。納入標準：(1)年齡大于18歲；(2)無蒂息肉直徑為6～10 mm，息肉的直徑依據活檢鉗張開的直徑測量；(3)停用抗凝藥至少1周且凝血功能正常；(4)高質量腸道準備。排除標準：(1)合并炎癥性腸病、家族性腺瘤性息肉及P-J綜合征；(2)合并其他直徑的結直腸息肉并進行治療；(3)有慢性腎炎病史、肝硬化病史及惡性腫瘤病史等。本研究通過江陰市中醫院倫理委員會批準，所有患者均知情并簽署知情同意書。

1.2 術前準備 術前1 d流質飲食，術前禁食12 h。術前1 d夜間20：00服用聚乙二醇電解質散(福靜清)2盒加1 500 mL水，術前6 h再次服用聚乙二醇電解質散2盒加1 500 mL水進行腸道準備。清潔腸道直至排出清水樣便，必要時予以輔助清潔灌腸。

1.3 手術器械和過程 采用CF-H260AI電子腸鏡(奧林巴斯，日本)，Olympus NM-4L-1注射針，SD-230U-20圈套器，鈦夾，ERBEVIO200D型高頻電發生器。冷切除組和熱切除組所有操作由2名經驗豐富的醫師(每人均完成超過1 000例腸鏡檢查)完成，2名內鏡醫師采用相同的操作系統和器械。所有患者在靜脈麻醉下進行。治療過程中，2組均接受靛胭脂、腎上腺素、生理鹽水混合液黏膜下注射，使病變充分抬舉。冷切除組：病變抬舉后，送入圈套器，套住息肉根部，逐漸收緊，完整勒除息肉；熱切除組：病變抬舉后，送入圈套器，套住息肉根部，逐步收緊，采用高頻電凝術切除息肉。息肉切除后，反復沖洗創面，仔細檢查有無息肉殘留和出血；若存在息肉殘留，則再次圈套冷切除或者電凝切除，直至病變完整切除。予負壓吸引出標本，部分較大標本直接隨腸鏡退出時帶出。隨后采用活檢鉗在息肉切除側切緣4個象限取4塊組織活檢，創面的基底取1塊組織活檢，進行完整切除率的病理學評估。手術過程中詳細記錄息肉的位置、大小、數量、操作時間和并發癥等。

1.4 術后處理 對切除組織予甲醛溶液固定后送病理檢查。切除病變病理學評價依據為WHO標準，詳細評估另送的側切緣和基底切緣活檢標本有無腫瘤累及。術后臥床休息8 h，術后第1天禁食，觀察生命體征，有無腹痛腹脹，有無黑便等消化道出血情況等。第2天如無出血、腹痛，可進流質，第3天進軟食、冷食，后逐步過渡到正常飲食。

1.5 標準定義 息肉完整切除率：完整切除定義為組織病理學顯示切除標本側切緣和基底切緣均無腫瘤累及，且另送的側切緣和基底切緣活檢標本無腫瘤累及；若有累及，則定義為不完整切除。二次切除定義為圈套后發現息肉殘留，再次圈套切除。手術時間定義為黏膜下注射開始到息肉切除完成的時間；術中出血定義為操作過程中持續1 min以上的出血；術后早期出血定義為術后24 h內發生便血；術后遲發性出血定義為術后24 h至30 d發生便血。

1.6 樣本量估算 本研究是一項非劣效性隨機對照研究。既往研究[6]顯示，較小息肉內鏡下熱切除的完整切除率約為93.2%，與2 cm以內息肉內鏡黏膜切除術的完整切除率相吻合。因此，假定對于6～10 mm的無蒂息肉，熱切除的完整率不低于93%。按非劣效試驗設計，假定冷切除的完整切除率不劣于熱切除，非劣標準預設為10%。試驗組與對照組按1∶1分配病例，單側α=0.05，β=0.2(功效=80%)，估計息肉樣本量為122例，對照組和試驗組息肉各61例。

1.7 隨訪方式 所有病例均接受隨訪。術后第3、6個月分別內鏡觀察創面愈合情況及病變有無殘留或復發。以后每年隨訪1次。對于切除病變為高級別瘤變或癌的患者，術后每年不定期隨訪腹部超聲、胸片或增強CT，檢查有無遠處轉移。

2 結 果

2.1 一般資料分析 結果(表1)表明：冷切除組共55例患者，62枚息肉，熱切除組共55例患者，69枚息肉。兩組患者的性別、年齡、適應證、盲腸插管成功率等一般資料差異無統計學意義。

表1 110例患者一般資料分析

2.2 息肉特點比較 結果(表2)表明：兩組患者共131枚息肉，熱切除組69枚，冷切除組62枚。息肉平均直徑(7.5±1.5)mm，兩組患者息肉大小差異無統計學意義(P=0.370)。左半結腸息肉75枚(57.3%)，右半結腸息肉56枚(42.7%)，兩組患者息肉位置差異無統計學意義(P=0.595)。術后病理提示，123枚(93.9%)息肉為管狀/絨毛狀腺瘤，5枚(3.8%)為鋸齒狀腺瘤，3枚(2.3%)為增生性息肉，差異無統計學意義(P=0.868)。息肉形態內鏡分型，Ⅱa和Ⅰs型分別為40枚(30.5%)和91枚(69.5%)，差異無統計學意義(P=0.463)。

表2 2組患者131枚息肉特點比較

2.3 手術特點及并發癥比較 結果(表3)表明：所有患者平均手術時間為(2.9±1.4)min，其中熱切除組(3.6±1.4)min，冷切除組(2.2±1.1)min，冷切除組較熱切除組的手術時間明顯縮短(P=0.000)。2組共9例進行2次切除，差異無統計學意義(P=0.868)。在131枚息肉中，122枚完整切除，完整切除率為93.1%，其中熱切除組完整切除率為91.3%，冷切除組完整切除率為95.2%，差異無統計學意義(P=0.599)。9例非完整切除的病變中，7例為側切緣陽性，2例基底切緣陽性；基底切緣陽性均來自冷切除組。非完整切除的9例患者均于術后1個月進行創面再次APC燒灼處理。

6例患者發生手術相關并發癥，整體并發癥率為5.5%，其中熱切除組4例(3.6%)，分別為2例術中出血、1例穿孔和1例遲發性出血；冷切除組2例(1.8%)，為1例術中出血和1例遲發性出血；2組并發癥差異無統計學意義(P=0.675)。入組患者術后半年腸鏡完成率為91.8%，其中熱切除組90.9%，冷切除組92.7%，差異無統計學意義(P=1.000)。2組無患者出現息肉殘留或復發。

表3 131枚息肉的手術特點及并發癥比較

3 討 論

及時切除結腸息肉可避免腺瘤向癌發展，是降低結腸癌發病率的有效方式[2]。目前最常采用的息肉摘除方法仍然是熱切除術[7]。近年來，息肉冷切除術(CSP)因其手術時間短、花費少、術后并發癥少等優點逐漸被推廣用于較小腸息肉治療[8]。Kim等[9]在一項前瞻性隨機對照研究中發現，冷圈套切除術在5～7 mm的腺瘤性息肉中，完整切除率為93.8%。Din等[10]在隨機研究中發現，冷圈套切除對3～7 mm息肉的完整切除率為92.0%。然而，息肉冷切除術的成功率可能取決于病變大小。在一項前瞻性隨機對照研究[5]中發現，息肉冷切除的非完整切除率為15.7%，其中絕大多數(79%)非完整切除為6～10 mm息肉。由此表明，傳統息肉冷切除術有進一步改進的空間，尤其是對于6～10 mm的較大無蒂息肉。使用熱切除有望顯著降低非完整切除率，然而熱切除術存在難以避免的潛在風險，包括遲發性出血、術后電凝綜合征和穿孔等[11]。

內鏡黏膜切除術(endoscopic mucosal resection, EMR)常規在熱圈套器切除前進行黏膜下注射，由此提高手術安全性和完整切除率[12]。鑒于此，本研究針對較大的結直腸直徑6～10 mm無蒂息肉，采用CS-EMR進行切除，以期提高完整切除率。結果顯示，在結直腸直徑6～10 mm的息肉切除中，CS-EMR和HS-EMR息肉完整切除率分別為95.2%、91.3%，2組差異無統計學意義。與傳統CSP技術相比，CS-EMR術中黏膜下注射染色劑能有效抬舉病灶，還能凸顯病灶，帶來黏膜下染色內鏡的效果，方便術者很好地區分病灶和周圍組織，圈套時可保證足夠的水平切緣。當然，黏膜下注射過量時，可能引起隆起基底部擴大，增加圈套息肉基底部的難度，導致圈套不全，需要二次切除才能完整切除息肉；因此，需要控制好黏膜下注射量，以提供良好的抬舉，便于完整圈套切除；切除過程中還需控制好圈套器在腸壁的壓力，避免切除時息肉滑動導致切除不完整。非完整切除的病變中有7例為側切緣陽性，2例為基底切緣陽性且均來自冷切除組。冷切除由于深度不足，不能切除到黏膜下層的風險是基底切緣陽性的可能原因。冷切除創面殘留凸起灶常提示切除深度不夠[13]，因此冷切除過程中，術者應仔細觀察創面，充分切除創面凸起部分。病理取材準確性對完整切除的判斷至關重要。本研究在完整取材切除標本水平切緣和基底切緣的同時，還對切除創面的側切緣和基底切緣活檢，進行完整切除率的病理學評估，以期盡量減少漏診切緣陽性的風險。

息肉切除的并發癥主要有出血和穿孔。本研究中，冷切除組術中出血1例，遲發性出血1例；熱切除組術中出血2例，遲發性出血1例。盡管未使用電凝功能，CS-EMR術中出血的并發癥發生率并不高于熱切除組，一方面是由于冷切除過程中充分的黏膜下注射能壓迫黏膜下血管，促進止血[13]；另一方面，黏膜下注射減少了圈套器對黏膜下血管的機械損傷。因此，推薦6～10 mm無蒂息肉切除時應用腎上腺素、靛胭脂、生理鹽水混合液進行黏膜下注射。另外，由于冷切除無電凝導致的熱損傷，對周圍正常組織損傷小，理論上也可降低術后遲發性出血和遲發性穿孔的發生率。

此外，本研究顯示圈套黏膜冷切除術不需要電凝系統，其操作時間較熱切除術明顯縮短(P=0.001)。Aslan等[14]在一項回顧性研究中發現，5～9 mm結直腸息肉采用無黏膜下注射冷切除和熱切除的操作時間分別為(25.71±4.3)s和(70.28±11.3)s，冷切除組較熱切除組的操作時間明顯縮短(P<0.001)。近期國內一項回顧性研究[15]也發現，冷圈套組息肉切除時間短于熱圈套組，提示冷圈套切除結直腸小息肉用時更短，可能降低患者手術相關的風險。由于冷切除組未使用電凝系統，也會一定程度上降低治療費用。

本研究樣本較小，還需多中心、大樣本的前瞻性隨機對照臨床研究對CS-EMR的完整切除率、術后復發率、手術相關并發癥和操作費用等進行進一步研究，從而為臨床選擇冷圈套切除術治療結直腸息肉提供更充分依據。

綜上所述，黏膜下注射后圈套黏膜冷切除與熱切除在治療6～10 mm結直腸無蒂息肉上療效相似，可保證良好的完整切除率，同時不增加并發癥的發生率，縮短手術時間。因此，黏膜下注射的CS-EMR技術是傳統冷切除術的有效改良，可作為結直腸6～10 mm無蒂息肉的一種有效切除方式，值得臨床推廣。