腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)后單管引流對淋巴囊腫發(fā)生的影響

黎金婷，畢曉璐，龐曉燕，田東立，竇磊，張頤

（1.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科，沈陽 110001；2.沈陽市第四人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，沈陽 110031）

宮頸癌是女性常見腫瘤，其發(fā)病率在女性惡性腫瘤中排第2位［1］。中國約有31.37萬宮頸癌患者，患病率約為47.8/10萬，并且患病人數(shù)仍在不斷增長［2］，患者逐漸年輕化。早期（ⅠA～ⅡA期）宮頸癌手術(shù)范圍包括廣泛性子宮切除和盆腔淋巴結(jié)清掃。淋巴囊腫是盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約為 1%～58%［3］，其癥狀一般由淋巴囊腫所在的位置、大小以及是否合并感染決定。臨床上對淋巴囊腫有多種治療方法［4］，然而效果欠佳，采取積極的預(yù)防措施更為關(guān)鍵。目前，盆腹腔引流的價值爭議較大。因此，本研究對行腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)的患者進行回顧性分析，探究單管引流的效果及其對淋巴囊腫發(fā)生的影響。并分別以14、31枚淋巴結(jié)清掃數(shù)目為界點進行再分組，比較淋巴囊腫發(fā)生的情況，分析淋巴囊腫發(fā)生的相關(guān)因素。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集2015 年 6 月至2017 年 8 月中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科收治的行腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)的患者 87 例。收集患者一般資料，記錄術(shù)中淋巴結(jié)清掃、術(shù)后引流效果和淋巴囊腫發(fā)生情況。患者年齡27～64 歲，平均（44.17±8.04）歲。術(shù)前采用2009年國際婦產(chǎn)科協(xié)會分期標(biāo)準(zhǔn)，其中ⅠA2期1例，ⅠB期77例（ⅠB1期65例，ⅠB2期12例），ⅡA期9例（ⅡA1期7例，ⅡA2期2例）。病理分型：鱗狀細胞癌71例，腺癌和腺鱗癌14例，神經(jīng)內(nèi)分泌癌2例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）因?qū)m頸癌行腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)；（2）術(shù)前、術(shù)后均未接受過化療、放療；（3）術(shù)前無低蛋白血癥；（4）未合并其他惡性腫瘤。

1.3 手術(shù)和引流方式

87例患者均行腹腔鏡下廣泛性子宮切除和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)中放置腹壁引流管，根據(jù)引流方式的不同，分為單管引流組（經(jīng)腹壁一側(cè)穿刺孔置入一根引流管，n=29）和雙管引流組（經(jīng)腹壁左右兩側(cè)穿刺孔各置入一根引流管，n=58）。綜合考慮手術(shù)情況和術(shù)后單日引流量，決定引流管留置時間。

1.4 淋巴囊腫的診斷

患者術(shù)后 3～6 個月于門診進行復(fù)查，主要根據(jù)患者的臨床癥狀、體征和盆腔超聲檢查結(jié)果進行診斷。診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有或不伴有發(fā)熱、下肢腫脹、腹痛、腹脹等癥狀；（2）查體發(fā)現(xiàn)下腹部邊界清楚、大小不等盆腔腫物，張力大，有壓痛；（3）超聲檢查探及盆腔或腹股溝區(qū)無回聲或液性暗區(qū)。

1.5 比較的指標(biāo)

記錄2組術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目、引流效果指標(biāo)（包括總引流量和引流管留置時間）、術(shù)后淋巴囊腫發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料用表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布的采用Mann-WhitneyU檢驗進行比較；計數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗進行比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料的比較

2組患者比較，年齡、臨床分期、病理類型等均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表1。

表1 2組患者一般資料的比較Tab.1 Comparison of general data between the single-and double-tube drainage groups

2.2 術(shù)中和術(shù)后資料的比較

淋巴結(jié)清掃數(shù)目單管引流組大于雙管引流組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。引流管留置時間單管引流組較雙管引流組略長，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后總引流量和淋巴囊腫發(fā)生率雙管引流組大于單管引流組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 淋巴結(jié)清掃數(shù)目對淋巴囊腫發(fā)生的影響

表2 2組患者術(shù)中和術(shù)后資料的比較Tab.2 Comparison of operative and postoperative data between the single-and double-tube drainage groups

以31枚淋巴結(jié)清掃數(shù)目作為界點［5］將87例患者再分組。淋巴結(jié)清掃數(shù)目≥31枚組中，4例（10.5%）發(fā)生淋巴囊腫，34例未發(fā)生淋巴囊腫；＜31枚組中，7例（14.3%）發(fā)生淋巴囊腫，42例未發(fā)生淋巴囊腫。淋巴結(jié)清掃數(shù)目≥31枚組和＜31枚組比較，淋巴囊腫的發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.749）。

以 14枚淋巴結(jié)清掃數(shù)目作為界點［6］將87例患者再分組，其中淋巴結(jié)清掃數(shù)目≥14枚組86例，＜14枚組1例，組內(nèi)樣本量過少，故未進行統(tǒng)計學(xué)分析。

2.4 淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后總引流量與淋巴囊腫的相關(guān)性

Spearsman秩相關(guān)分析結(jié)果顯示，以31枚淋巴結(jié)清掃數(shù)目為界點時的淋巴結(jié)清掃數(shù)目（r=-0.027，P=0.806）、以14枚淋巴結(jié)清掃數(shù)目為界點時的淋巴結(jié)清掃數(shù)目（r=-0.039，P=0.721）、術(shù)后總引流量（r=-0.005，P=0.963）與淋巴囊腫發(fā)生均無相關(guān)性。

3 討論

早期（ⅠA～ⅡA期）宮頸癌規(guī)范根治術(shù)式是廣泛子宮切除聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃，由于術(shù)中在清除髂總、髂外、閉孔、腹股溝和髂內(nèi)等盆腔淋巴組織時，淋巴管斷裂端未結(jié)扎或結(jié)扎不穩(wěn)松脫，導(dǎo)致淋巴管開放外溢，術(shù)后形成淋巴囊腫，其發(fā)生率在20%～35%［7-8］。淋巴囊腫一般發(fā)生在手術(shù)后10～20 d，最遲于術(shù)后 2 個月發(fā)生，多數(shù)在術(shù)后或常規(guī)隨訪時偶然發(fā)現(xiàn)。其臨床癥狀和體征不明顯，不會威脅生命，但由此導(dǎo)致的一系列臨床癥狀如發(fā)熱、下肢水腫、慢性盆腔痛以及免疫力低下等，會影響患者的預(yù)后和生存質(zhì)量。嚴重時可能對周圍組織產(chǎn)生壓迫癥狀，出現(xiàn)局部脹痛，造成泌尿系梗阻、下肢靜脈血栓，增加術(shù)后肺栓塞發(fā)生的風(fēng)險［9］。臨床上有多種治療方法，然而效果不理想，積極的預(yù)防更為關(guān)鍵。

對于宮頸癌根治術(shù)后引流的意義以及引流方式的選擇，目前在臨床上爭議很多。研究［10］認為，開放盆底腹膜可以降低宮頸癌根治術(shù)后淋巴囊腫發(fā)生率，常規(guī)的腹腔引流意義不大。開放腹膜可以避免形成腹膜后無效腔，充分引流，防止淋巴囊液堆積，同時腹腔自身的吸收功能強大，可以將外溢的淋巴囊液重吸收，從而預(yù)防淋巴囊腫的發(fā)生。JENSEN等［11］也提出，根治性子宮切除和盆腔淋巴清掃術(shù)后常規(guī)放置引流是不必要的，反而有可能會引起術(shù)后并發(fā)癥。吳科等［12］對比了宮頸癌根治術(shù)后未引流組和腹部引流組盆腔淋巴囊腫發(fā)生情況，2組均開放后腹膜，發(fā)現(xiàn)未引流組和引流組在淋巴囊腫發(fā)生率方面無明顯差異，不放置引流與感染風(fēng)險的增加沒有關(guān)系。余瑛等［13］對比了盆腔內(nèi)不放置引流管與盆腔T管經(jīng)陰道引流并負壓吸引對預(yù)防宮頸癌根治術(shù)后淋巴囊腫形成的效果，發(fā)現(xiàn)T管負壓加大引流對降低術(shù)后淋巴囊腫的發(fā)生有顯著作用，負壓吸引對盆腔深部引流具有明顯優(yōu)勢，可以防止血塊或壞死組織堵塞引流管，且陰道殘端位于盆腔最低處，引流效果好。楊麗曄等［14］發(fā)現(xiàn)，與腹壁引流相比，陰道引流組患者并發(fā)癥少、疼痛輕，陰道引流開放陰道斷端，膀胱返折腹膜緣與直腸返折腹膜緣分別與陰道前壁和后壁的斷端緣縫合，顯著增加陰道的長度，給在性生活質(zhì)量方面有要求的年輕患者帶來更多益處。另一方面，張宏等［15］對比了陰道T管引流和雙管腹腔負壓引流，發(fā)現(xiàn)腹腔引流對減少術(shù)后淋巴囊腫和其他并發(fā)癥的發(fā)生有明顯優(yōu)勢，且由于腹腔引流組引流管較陰道引流組固定較好、不易脫落，患者活動較多，腹腔引流組患者術(shù)后首次下床活動時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后拔管時間均低于陰道引流組。張海等［16］對宮頸癌根治術(shù)后淋巴囊腫的預(yù)防措施進行研究，提出雙管經(jīng)腹或經(jīng)陰道引流與T型單管經(jīng)陰道引流相比，引流更充分，效果更佳。本研究結(jié)果提示，腹壁單管引流和雙管引流在引流管留置時間、術(shù)后總引流量和淋巴囊腫發(fā)生率方面均無明顯差異，可見在腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)后，單管引流并不會增加淋巴囊腫發(fā)生率，完全可以替代雙管引流，得到相同的引流效果。

以往研究表明，術(shù)后淋巴囊腫發(fā)生率隨淋巴結(jié)清掃數(shù)目增加而上升，淋巴清掃數(shù)目＞31枚是術(shù)后形成淋巴囊腫的高危因素。FRANCHI等［6］發(fā)現(xiàn)，在淋巴結(jié)清掃數(shù)目＞14枚的情況下，盆腔淋巴囊腫發(fā)生與淋巴結(jié)清掃數(shù)目呈正相關(guān)。本研究分別以14枚和31枚淋巴結(jié)清掃數(shù)目作為界點對87例患者再分組，發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)清掃數(shù)目≥14枚或≥31枚均與淋巴囊腫發(fā)生無明顯相關(guān)，淋巴結(jié)清掃數(shù)目≥31枚組和＜31枚組比較，淋巴囊腫發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異，與現(xiàn)有報道結(jié)論不同。有研究［17］認為術(shù)后引流量少與淋巴囊腫發(fā)生聯(lián)系緊密，引流量少是淋巴囊腫形成的危險因素之一。本研究結(jié)果提示，術(shù)后總引流量與淋巴囊腫發(fā)生無相關(guān)性。在引流管留置時間方面，單管引流組和雙管引流組的引流管留置時間相差不大，提示單管引流對引流管留置時間沒有影響。但本研究樣本量較少，腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)后引流的意義以及各種引流方式的優(yōu)劣，還有待大樣本研究。

綜上所述，經(jīng)腹壁單管引流減少了引流管，創(chuàng)傷更小，有助于減輕患者對腹壁引流的恐懼和醫(yī)護人員工作量，且與雙管引流相比引流拔管時間和淋巴囊腫發(fā)生率無明顯差異，是宮頸癌根治術(shù)后一種可供選擇的引流方式，可以成為雙管引流的有效替代。