卒中樣起病的急性非創傷性頸椎間盤突出癥1例報告

宋麗娜，史新秀，王成兵，邵延坤，梁文昭

(吉林大學中日聯誼醫院 神經內科，吉林 長春130033)

臨床表現類似急性卒中發作的神經功能缺損(突發語言、肢體活動障礙、意識改變等)，但最終被證實為非卒中疾病的臨床綜合征，被稱為卒中模擬病(stroke mimics，SM)[1]。急診常見的SM有癲癇、暈厥、膿毒血癥、偏頭痛、腦腫瘤、代謝類疾病、周圍神經病、周圍血管病、癡呆、腦出血、藥物酒精中毒、功能性疾病等[2]。頸椎間盤突出癥是指頸椎間盤的纖維環和后縱韌帶破裂，髓核突出而引起頸髓或神經根受壓的一系列臨床表現。臨床上急性頸椎間盤突出癥多有明確外傷史，急性非創傷性頸椎間盤突出癥少見，且易誤診[3]。現就我院收治的1例卒中樣起病的急性非創傷性頸椎間盤突出癥報道如下。

1 臨床資料

患者,男，37歲，因“左側肢體活動不靈5 h”來我院就診。患者既往有高血壓病史，本次為突然起病，于來診前5 h午睡后出現左側肢體活動不靈，表現左下肢抬舉費力，不能抬離床面，左上肢不能持物，不能握拳，尚可抬離床面，伴左側肢體麻木不適，伴左側頸后部疼痛在原有基礎上加重。當時查體：血壓165/106 mmHg,意識清楚，言語流利，雙側額紋等深對稱，雙側鼻唇溝等深對稱，伸舌居中。左側聳肩無力，左側肢體肌力3級，肌張力略減弱，腱反射略減弱。右側肢體肌力5級，肌張力正常，腱反射正常，左側Babinski征陽性，右側Chaddock征陽性，余神經系統查體未見明顯異常。結合其既往病史，急性起病，偏側神經系統癥狀和體征，考慮急性腦血管病，立即予急檢頭CT,結果顯示左側丘腦區腔隙性腦梗死可能性大(陳舊性病灶)，未見高密度病灶。考慮為急性缺血性腦卒中，立即予以抗血小板聚集、改善腦血液循環等對癥支持治療，并收入院。入院后患者仍有頸后部疼痛不適，再次查體：血壓160/102 mmHg,神清語明，顱神經查體未見明顯異常。左側肢體肌力3級，右側胸2椎體水平以下痛覺似減退，左側Babinski征陽性，右側Chaddock征陽性。再次詳細追問患者病史，得知患者為貨車司機，發病前1周有頸部酸痛不適感，入院當天為午睡后起床時突然發病，不能除外頸髓病變所致，頭部MRI(平掃+彌散序列)(圖1，圖2)、頭頸部磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)(圖3，圖4)、急檢頸椎核磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging，MRI)(圖5，圖6)，頭部MRI檢查結果排除急性缺血性腦卒中，頭、頸MRA閱片無明顯異常。頸椎MRI示頸3-4椎間盤突出，相應節段脊髓受壓，初步診斷為“頸椎間盤突出癥”，立即請骨科會診，轉科至骨科繼續治療。于次日在全身麻醉下行后入路頸椎管狹窄減壓內固定術(圖7，圖8)。術后第9天患者左側肌力正常出院。

圖1患者頭CT。圖2患者頭部DWI未見新發腦梗死。圖3患者頭部MRA未見明顯異常。圖4患者頸部MRA未見明顯異常。圖5、圖6患者頸椎核磁，可見C3-7頸椎間盤突出，相應椎管狹窄。圖7、圖8患者術后頸椎正側位片。

2 討論

腦血管病為神經內科常見病、多發病，在病人無明顯誘因靜態起病，突發神經功能缺損如肢體活動不靈、言語障礙等癥狀和體征時,我們往往會首先考慮為急性腦卒中,尤其是具有腦血管病危險因素的患者。但從近年臨床工作發現，有一些初診急性腦卒中的病例實際為卒中模擬病(stroke mimics，SM)。一項大樣本研究顯示，高達30%疑診為卒中的患者為SM[4]。頭部MRI檢查有助于鑒別急性缺血性腦卒中和假性卒中，但是耗費時間長，而急性缺血性腦卒中越早開始救治，效果越好。且有研究結果提示部分缺血性腦卒中DWI為陰性，24 h內缺血性腦卒中DWI假陰性率達23．1%[5]。盡管卒中模擬病患者以類似卒中的方式起病，但在起病前總有一些早期的癥狀或提示假卒中的相關疾病史。頸椎間盤突出癥多見于青壯年，此病好發于 30-50 歲，有明顯的頸部外傷史或有長時間低頭位工作史。急性非創傷性頸椎間盤突出癥多為急性起病，大多起病于輕微的勞損，甚至睡醒時伸懶腰而發病。患者左側肢體活動不靈，頭CT未見明顯高信號，既往有高血壓病史，頭部CT有陳舊性腦梗死病灶，故首先考慮為腦梗死，后因頸枕部疼痛不適癥狀而再次詳細查體及追問病史，發現患者存在右側胸2椎體水平以下似有痛覺減退，結合患者職業特征及病史考慮與脊髓病變有關。患者發病前雖無明顯的外傷史，于午睡后起床時突然發病，經頸椎MRI檢查證實，為急性非創傷性頸椎間盤突出癥。

急診常見的SM有癲癇、暈厥、膿毒血癥、偏頭痛、腦腫瘤、代謝類疾病、周圍神經病、周圍血管病、癡呆、腦出血、藥物酒精中毒、功能性疾病等[2]。SM可分為兩類，一類是功能性模擬病，即癥狀可能為精神或心理性原因的疾病；一類是器質性模擬病，即多種原因造成器官或組織損害的疾病。在臨床癥狀上，功能性模擬病可能更多地表現為肢體無力或言語不清[6]。急性非創傷性頸椎間盤突出癥沒有明確的外傷史，部分患者的臨床表現與神經內科疾病的表現相似，常易誤診。臨床醫生應該重視全面的病史采集、仔細的神經系統體格檢查，根據綜合情況完善輔助檢查，盡早鑒別急性缺血性腦卒中與卒中模擬病，進行相關的治療。