維持性血液透析患者相關性低血壓的護理研究進展

張雪蓮

（廣西百色市人民醫院，廣西 百色）

0 引言

血液透析（HD）簡稱為血透，其利用半透膜原理，通過彌散、對流方法將身體中的有害物質及代謝廢物排出體外，糾正水、電解質及酸堿平衡失調，從而達到凈化血液的目的。血液透析低血壓屬于多發的一種并發癥，發生率為25%～50%[1]，往往會產生嘔吐、頭痛、乏力、惡心及胃腸道反應等，而部分病人沒有臨床表現，特別是有些老年患者、終末期腎病患者，如果沒有及時發現可造成嚴重后果，危及生命。透析中的低血壓不但會讓病人身心遭受明顯的損害，同時也可由于提前結束超濾或減少超濾總量導致透析的不徹底、干體重的誤差，進而造成胸腔積液、循環負荷過重、心衰等，嚴重時可誘發內瘺閉塞、意識喪失、休克等[2]，并且也可讓病人每次透析前、透析中產生焦慮、害怕等不良情緒。有相關報道[3]，透析中低血壓直接影響到透析的充分性以及患者的生活質量，屬于提高透析病人死亡率的危險因素。因此防治低血壓的發生對于血透病人與護士非常重要，對維持性透析病人發生低血壓的護理進展報道如下。

1 血液透析低血壓形成的因素

大量報道顯示[4]，主要因素分為：（1）病人在進行透析開始時，一定量的血液引出體外，造成循環血量急劇降低誘發低血壓，多發于首次透析、年老體弱、血壓偏低與心臟病患者；（2）病人由于超濾脫水過多，造成有效的血容量突然降低；（3）病人在進行透析時代謝物排出，血漿的滲透壓降低，血液中的水分向細胞內滲透，造成的血容量降低形成低血壓；（4）病人在透析時進食刺激迷走神經，誘發胃腸血管舒張，誘發低血壓；（5）在進行透析之前使用降壓藥，誘發低血壓；（6）循環血量減少，例如體液丟失、消化道出血等；（7）透析液溫度過高會造成皮膚血管反射性擴張，皮膚靜脈容量增多，中心靜脈壓及心輸出量減少，誘發低血壓；（8）透析液中鈉濃度下降（＜135 mmol/L），血漿滲透壓減少，有效血容量減少，導致低血壓；（9）器質性心臟疾病造成低血壓等。

2 血液透析低血壓的預防與護理

2.1 密切巡視

血液透析過程中嚴格監測疾病情況，觀察血壓、脈搏、心率、意識、神志變化等，特殊病人15～30 min 監測1 次，對危重病人應該全面掌握病情，嚴格執行醫囑，進行積極的預防方法，避免低血壓。血透過程中，病人如果產生打呵欠、頭暈、胸悶、背部酸脹、大汗淋漓、臉色發白、表情冷漠等癥狀時，嚴重時發生一過性意識喪失等癥狀，必須馬上通知醫生，同時減慢血流速度，幫助病人選擇平臥位，抬高下肢，減少血泵血流量以及超濾量，及時進行吸氧治療。透析室維持安靜，透析前應該保證病人良好的睡眠質量，透析過程中盡可能禁食，從而有效減少腹腔的血液回流。

2.2 采用個體化透析

報道顯示[6]，體溫減低1 ℃會具有良好的耐受性。專家發現[7]，在低溫透析時病人平均動脈壓會顯著提高，可以通過寒冷能夠加速外周血管收縮來解釋，結果顯示低溫透析可以有效避免透析低血壓的發生。對于透析體重增加顯著、透析中血壓波動或心血管功能障礙的急慢性腎衰病人，應該及時采取有效的防治措施，透析前使用升壓藥，發揮血管調節作用，通過收縮血管，使靜脈血液回流，有效避免血液積存，增加心排血量，收縮細小動靜脈使外周血管阻力升高以維持血壓。

2.3 血容量的觀察

血容量即為有效循環的血液總量，通常男性約體重的8%，女性約占體重的7.5%，即使會造成癥狀性低血壓的機理較為繁瑣，但超濾導致血容量減少屬于血壓波動的關鍵原因。報道顯示[7]，透析中低血壓屬于多見的并發癥，護士密切觀察病人病情，從而盡早發現與及時治療由于血容量減少而造成低血壓是非常重要的。病人在進行透析脫水時應該除去血液水分，由于無法直接除去組織中潴留水分，若脫水的速度比血漿再充盈速度快，在透析脫水過程中可導致有效血容量減少，引起血壓的降低，這時可通過靜滴50% GS 或生理鹽水提高滲透壓，補充血容量，或外周血管收縮等代償機制能夠維持血壓，然而若血容量急劇減少而代償機制無法發揮功效時，則可誘發低血壓，甚至休克等，循環血量的減少屬于血壓下降的重要因素。因此護士早發現，提前干預，防止病人血壓的降低，以維持透析治療，提高透析的質量。

3 低血壓的應急處置

預防透析患者低血壓對于護士而言僅僅為降低血壓的發生率，是遠遠不夠的，因此，護士需要提前做好應急準備，若血透中發生打哈欠、表情淡漠、嗜睡、頭暈眼花、出汗伴惡心、嘔吐，或心絞痛發作、抽搐、口渴、聲音嘶啞、眼球干澀、凹陷、腹痛、有便意感等說明血壓低，需要立即治療。很多報道顯示關于透析低血壓的處理可以去枕平臥或抬高下肢[7]，并且降低或停止超濾，減慢血流量，必要時吸氧。有嘔吐者，頭偏向一側，避免嘔吐物誤吸，遵醫囑靜脈注射50%葡萄糖80～100 mL 或快速靜脈滴注生理鹽水，血壓沒有回升，但病情需要持續透析治療可選擇靜脈使用升壓藥，但患者已無法耐受透析，血壓急劇下降應馬上停止治療，回血下機或行床邊CRRT 治療，如通過處理血壓回升，則恢復脫水與調整血流量繼續透析，和諸多專家的治療方法一致[8]。

4 心理護理

護理工作者需要與患者進行主動的溝通。通過溝通的形式了解患者的實際情況、心理情緒等。由于患者對疾病了解不充分，往往會由于透析給患者帶來擔心、焦慮、煩躁的不良心理情緒。無論是給患者的健康還是治療都帶來了不良影響。護理人員需要通過簡單易懂的形式讓患者了解疾病及治療形式，告知患者透析的目的及意義。減少患者的顧慮，讓患者積極主動的參與治療工作當中，通過之前病友的案例幫助患者建立戰勝疾病的信心。總之有效的心理護理工作對透析病人來說十分必要。

5 健康宣教

（1）全面認識干體重，患者感覺舒適，體內無多余的水分潴留，即水代謝平衡時的體重，是評估透析充分性的重要指標，對防治低血壓發揮關鍵作用，很多報道說明[8]，嚴格控制透析間期體重增加，以低于總體重的5%或每天增重不大于1 kg 為宜，透析后體重應不低于干體重，按照病人營養狀況、水腫、季節等隨時調整干體重。若病人超濾量超過干體重，在血透的中后期低血壓發生率升高，充分認識干體重是提高透析質量的關鍵。（2）健康的飲食習慣，能夠確保患者每日必需的營養素以避免飲食過量或營養素攝入不足[9]。護士也需要教會維持性透析患者正確計算食物的成分含量，并制定合理的食譜，正確的飲食攝人是保證血透病人透析質量的關鍵。告知患者透析中禁食，由于透析中進食會增加腹腔臟器的血流需要量，可引起迷走神經興奮，分泌大量消化液，使胃腸血管擴張，導致有效循環血容量減少，引起低血壓。（3）按照醫生囑咐用藥，患者在進行透析之前需要禁止服用降壓藥物。護理人員需要指導患者及時停藥或者降低使用的劑量。同時需要清楚病人透析性低血壓的因素，進行判定的參考和護理的方式能夠減少或者降低血壓的發生，是提高血液透析治療效果的十分重要的環節。

6 小結

透析本身對病人的身體會導致嚴重的損害，并且也會導致精神層面的疼痛，所以，正確評價病人的體重，確保血氧的供給，屬于有效防治透析低血壓的基本方法。所以，盡可能的維持心臟舒縮功能，最大程度的減少透析后并發癥率，控制透析前、后血容量波動在最小范圍，改善透析治療的質量，提高病人的忍受能力，延長病人的生命時間。近幾年，由于透析人群逐漸的增多以及病人的老齡化，老年腎衰竭及糖尿病腎病發病率提高，心血管功能受損嚴重，透析低血壓的發生率明顯增加，為了有效避免透析低血壓，很多報道顯示加強巡視、密切監測、血容量的監測、認識干體重的重要性、合理飲食、相應的預防措施、健康宣教等對低血壓的預防是有一定作用的，透析質量提高的同時也提高患者的生活質量，使患者找回自身的價值，更好融入到社會生活中。