DCD 腎移植術后并發移植腎功能延遲恢復行血液透析治療的護理

王春蘭，李琴，夏立

（廣東省第二人民醫院 器官移植科，廣東 廣州）

0 引言

腎移植術已被公認為是挽救終末期腎病（ESRT）患者生命的最佳辦法，而供腎源短缺已成為當前我國腎臟移植事業發展的障礙[1-2]。心臟死亡器官捐獻（DCD）是解決我國供腎來源短缺的根本途徑[3]。與尸體供腎移植及親屬活體供腎移植相比，DCD 供腎移植供者具有住重癥監護病房（ICU）時間長、多次心肺復蘇、氣管插管、呼吸機輔助呼吸及可疑感染等病史，DCD 要求供體無心肺功能并宣布死亡之后才能開始進行器官獲取過程，供者器官經歷了較長的熱缺血時間[4]。2017 年1 月2018 年5 月，我科行DCD 腎移植術35 例，術后并發腎功能延遲恢復（DGF）12 例，及時采取合理的治療措施，避免移植腎受到進一步損害，在移植腎功能恢復之前，一般需要做血液透析治療，等待并促進腎功能恢復。移植腎功能延遲恢復患者進行血液透析時積極采取措施，維持血壓穩定，預防出血和感染等并發癥的發生，可以減少或消除對移植腎的損傷；加強心理護理能夠使患者保持情緒穩定和樂觀的心態，積極地配合治療。這些對保證移植腎功能順利恢復具有重要意義，現將我院2017年1 月至2018 年5 月由DCD 腎移植術后并發移植腎功能延遲恢復行血液透析治療的護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者12 例，男7 例，女5 例，平均年齡（25.6±42.7）歲。因DCD 腎移植手術后發生DGF，并發嚴重的電解質紊亂、心力衰竭等需行血液透析治療。首次接受腎移植手術者10 例，再次接受手術2 例。術后采用驍悉+環孢素A+潑尼松或者驍悉+普樂可復+潑尼松三聯免疫抑制治療方案。

1.2 透析指征

腎移植術后3～7 d 移植腎功能尚未恢復或診斷為DGF，根據患者的臨床表現、生化檢查結果、移植腎彩色超聲波檢查確定診斷的移植腎功能延遲恢復，遵醫囑行血液透析治療。

1.3 透析方法

采用貝朗透析機、碳酸氫鹽透析液及聚砜膜透析器或醋酸膜透析器，透析時間為2.5～4 h。其中5 例行常規血液透析治療，7 例因血壓偏低行血液透析濾過。

2 結果

血液透析治療時間：7 d 至1 個月，12 例DGF 患者行血液透析治療護理中，10 例患者在血液透析治療中無并發癥的發生，患者腎功能恢復正常范圍，定期隨訪患者出院后的病情，后期無并發癥發生；1 例患者在血液透析治療中突發心律失常，予以積極的搶救治療及護理，患者病情轉穩定，移植腎功能血肌酐降至200～260 μmol/L；1 例患者行血液透析治療后尿量正常，但并發重癥感染轉ICU 治療死亡。

3 護理與討論

3.1 透析前護理

3.1.1 心理護理

移植腎功能能否順利恢復對患者的心理狀態有重要的影響，腎移植術后患者出現DGF 腎移植術后焦慮、抑郁的發生率為32.2%[5]。腎移植患者由于長期受疾病折磨，對移植后有盲目樂觀的心理，對術后并發癥缺乏正確認識，加之昂貴的醫療費用，都會引起患者的焦慮、抑郁等心理反應。DGF 的發生及再次接受透析治療等，都會加重患者恐懼、抑郁、悲觀失望的心理狀態。移植術后環境影響：隔離病房，患者遠離親友，社交隔離感加重。加之術后傷口疼痛、伴有出現少尿或無尿、高血鉀和體液過多、留置各種管道、持續心電監測、監護儀器的報警聲等，均會增加患者的不適感和恐懼感。護士應主動與患者建立良好的護患關系，取得患者的信任，同時與患者家屬進行良好的溝通，耐心做好解釋工作，介紹術后血液透析的必要性、安全性，介紹同種病例的治療效果，消除患者的焦慮及恐懼等心理，減輕心理壓力，使其配合治療，等待移植腎功能恢復。對于部分出現不明原因精神癥狀的患者，遵照醫囑使用鎮靜或抗抑郁藥物。

3.1.2 移植術后常規護理

透析前評估患者病情，包括患者意識狀態、測量生命體征、水分潴留及血生化檢查結果指標（綜合根據患者的體重、中心靜脈壓、尿量、全身皮膚水腫程度等進行評估）和移植腎傷口及引流液的顏色、性質、量以及凝血功能指標的情況、心肺功能和血管通路等，根據評估結果制訂正確的透析治療方案。

3.1.3 透析室及物品準備

應注意保持透析室通風，空氣新鮮，有條件者最好選擇單間透析。備齊透析所需物品，透析管道、透析器，必要時要準備好搶救物品，如：阿拉明、人血白蛋白、葡萄糖注射液、乳酸林格注射液等。

3.2 透析中護理

3.2.1 預防感染

腎移植術后由于大劑量服用免疫抑制劑、廣譜抗生素，患者容易出現感染，尤其是醫源性、機會性感染。而血液透析本身又是可能導致感染的途徑之一。因此透析過程中應嚴格執行無菌操作，血管通路連接處及內瘺穿刺點均用無菌紗布覆蓋包裹，血液透析管道、透析器及患者床位均應按要求消毒滅菌，防止管道污染及內瘺穿刺點感染。患者應戴口罩，家屬不可探視，盡量選擇單間透析治療，工作人員盡量做到專護，避免交叉感染。

3.2.2 維持血壓的穩定

由于移植腎無神經支配，其腎血流量及腎小球濾過率靠腎臟自主調節，因此，移植腎要求維持適宜的灌注壓（90～180 mmHg），在此范圍內，血流量及腎小球濾過率維持相對穩定[6-8]，血壓太低則不能維持有效的灌注壓。因此，為保證移植腎有良好的血液灌注，使移植腎有足夠的濾過壓，促進其排尿功能早期恢復，維持血壓穩定，對于預防移植腎功能延遲恢復意義重大。而低血壓是血液透析中最常見的并發癥之一，低血壓狀態會加重移植腎的缺血性損害，延遲腎功能恢復，甚至造成腎移植失敗。為了保證移植腎功能順利恢復，透析中防止低血壓的發生至關重要，為此可采取如下措施。嚴密監測血壓變化，予床邊心電監護隨時測量血壓，一般應15～30 min 測量血壓1 次，最好維持血壓在130/80 mmHg 以上水平[9-10]。透析前詳細詢問患者的病史，嚴格查體，記錄好患者24 h 的出入量，盡可能準確地判斷患者的鈉水潴留情況，制定透析次數和超濾量及超濾速度。同時了解患者基礎血壓，維持患者基礎血壓，對血壓偏低患者，我們常規運用小劑量阿拉明維持患者的血壓，保證腎臟充足的血流灌注。當尿量逐漸增多時，透析次數和超濾量要逐漸減少，盡可能避免因過度超濾或超濾快引起的低血壓。透析中出現低血壓時及時報告醫生，同時減慢血流量，暫停超濾，并輸入生理鹽水或高滲糖，有條件的可以輸入血漿或人血白蛋白，阿拉明升血壓，處理無效時應盡早結束血液透析治療。

3.2.3 合理使用抗凝劑

腎移植手術過程中，需進行腎動脈、靜脈及小血管的精細吻合及輸尿管種植，腎移植術后可由于感染、排斥、尿毒癥致凝血功能差及血壓波動大等原因容易出現術后出血。透析前根據患者術后具體時間、傷口出血情況及患者的出凝血功能檢查、引流量的情況等明確透析過程中抗凝劑的使用及用量。一般術后5～7 d 無明顯出血者，常規使用低分子肝素鈉，對于凝血功能障礙、傷口有明顯出血或術后1～3 d 發生高危出血者，一般采用無肝素透析。

3.2.4 加強透析治療過程的觀察

透析過程中對患者、機器及管路進行監護工作，通過密切觀察、細致的護理，嚴格預防透析中低血壓、消化道出血、吻合口及傷口出血、心血管系統等各種并發癥的發生；通過對管路、透析器及機器各項參數的觀察，防止心臟死亡器官捐獻（DCD）腎移植患者術后發生腎功能延遲恢復（DGF）行血液透析治療中發生凝血，造成血液的丟失，而無肝素透析治療是最易造成堵管凝血的危險因素。嚴密觀察動靜脈的壓力濾器前后的壓力變化，壓力過高或過低時要及時檢查管道有無脫落，有無凝血，觀察血濾器的顏色有無變深，濾器上端的血液分布是否均勻，濾出液是否通暢，如果出現濾過壓過低，濾器顏色變深或呈條索狀，應及時更換濾器。或者立即下機回血，確保透析的順利進行。

3.2.5 保持管道通暢

透析過程中注意各導管及內瘺針的連接固定，觀察各管道有無扭曲、折疊、擠壓、脫落及滲血等現象，特別是腎移植術后留置的相應深靜脈導管、雙腔引流管、尿管等管道的固定及通暢，觀察引流及尿量顏色、量、性質的變化。發現異常及時處理，以保證透析治療的正常進行。

3.3 透析后護理

3.3.1 嚴密觀察病情

透析治療結束后要嚴密觀察患者的生命體征，并詢問患者的自我感覺，發現異常及時報告醫生。

3.3.2 保護透析血管通路

將導管妥善包扎固定，各班要觀察管口是否有滲血，敷料是否固定。內瘺患者穿刺處應用內瘺止血帶加壓包扎，包扎時間不宜過久（15～20 min），壓力適中，每班交接班要判斷檢查內瘺的通暢情況，防止內瘺堵塞。

3.3.3 觀察抗凝藥物的副作用

由于透析時使用肝素或低分子肝素，凝血功能差，因此應密切觀察患者皮膚、口腔黏膜、消化道出血及大小便顏色，發現異常及時報告醫生進行處理。

4 討論

DGF 是DCD 腎移植術后常見并發癥之一，也是降低移植腎存活率的主要原因，以術后少尿、無尿為臨床特征，需要維持行血液透析治療1 周至1 個月[11]。國內外研究顯示，DCD腎移植術后DGF 發生率為25%～50%[12]，DGF 是影響腎移植近期和遠期效果的重要因素，會增加移植腎發生急性排斥反應的概率與腎功能嚴重損害的風險。通過血液透析治療能有效地控制高分解代謝，糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂，維持內環境穩定。在全面了解患者病情的前提下，通過恰當、細致的一系列護理，針對此患者的臨床特點，切實做好透析治療期間的護理，鼓勵患者堅強面對疾病，增強了患者的治療信心，減少了其他并發癥的發生，為DCD 腎移植術后并發移植腎功能延遲恢復（DGF）治療提供了重要的支持，對于患者安全、平穩地過渡到移植腎功能恢復起到了重要的作用。