反取薄中厚皮片與切取薄中厚皮片對皮膚撕脫傷急診患者預后的影響比較

韓貝貝，李志超，胡東濤

(河南省三門峽市中心醫院，河南 三門峽 472000)

肢體皮膚撕脫傷常見于急診創傷外科中，屬于因交通事故及機器意外事故等所致皮膚復雜性創傷，且患者多伴有創面污染，皮膚組織挫傷，肌腱、肌肉、骨骼、神經、血管等組織損傷，由于皮瓣血供較差，患者若延誤早期修復最佳時機，可導致患者皮瓣壞死、患肢功能障礙，從而增加患者經濟負擔，不利于其預后[1]。臨床常見的皮膚撕脫傷修復術有撕脫皮膚處理后回植、切除另取皮片植皮、撕脫皮膚原位縫合及局部皮瓣轉移等[2]。本文回顧性分析32例選擇切取薄中厚皮片移植術治療和另32例選擇反取薄中厚皮片移植術治療的皮膚撕脫傷患者病歷資料，對比兩種術式對患者預后影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年2月～2019年2月期間64例在河南省三門峽市中心醫院治療的皮膚撕脫傷患者的病歷資料。納入標準：符合相關手術指征，生命體征穩定；年齡在15～55歲者；受傷至手術時間0.5～8.5 h者。排除標準：撕脫皮膚伴有嚴重復合損傷，軟組織床不理想者；精神疾患或認知功能不全者；合并糖尿病、高血壓等疾病者；免疫系統疾病者；凝血功能障礙者。按照患者皮膚撕脫傷情及植皮區皮膚狀況選擇取薄中厚皮片(對照組，32例)與反取薄中厚皮片(觀察組，32例)兩中植皮修復術治療。兩組患者資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 兩組患者均給予術前常規處理，如建立靜脈通道，維持氣道空氣暢通，給予抗休克治療等，在抗休克治療的同時，對患者進行手術治療。術中應用硬膜外麻醉或全麻，常規備皮，清除創口，徹底去除壞死筋膜及肌肉組織，采用沖洗液(1%新潔爾滅+0.9%生理鹽水+3%雙氧水)反復沖洗創面，并充分止血。待創面徹底清潔完畢，針對患者自身病情進行對癥處理，如針對血管神經損傷患者，給予其吻合術治療；針對肌肉肌腱損傷患者，采用不同修復縫合法治療；針對骨折患者，給予其骨折固定治療；創面出血者電凝止血至無活動性出血；依據患者皮膚撕脫情況。

對照組采用皮膚撕脫常規切取薄中厚皮片移植術治療，采用全切手法切下撕脫的逆行血運皮片，對于順行血運皮片，切除血運不良所致皮片壞死處，將蘸取鹽水的紗布將創面敷濕，取供皮區(健側或腹部)部分厚度或全層厚度的皮片，在皮片上打約孔徑1 cm的皮孔，并游離移植于創面，進行皮片邊緣縫合處理。觀察組采取皮膚撕脫反取薄中厚皮片移植術治療，采用已撕脫的皮片全部切除，反貼于鼓式取皮機上去除皮下脂肪層和壞死組織，制作成薄中厚皮片，并戳孔徑1 cm的皮孔，將皮片反植于創面，避免肢體組織與撕脫皮膚相連皮蒂，反復沖洗后再次消毒鋪巾，并修整創面邊緣進行縫合。兩組患者術中注意皮瓣的長寬比例，以防血運不良導致皮瓣壞死。

1.2.2 術后處理 兩組患者術后均采取加壓包扎方式，術后24 h采用封閉式負壓引流技術(VSD)覆蓋封閉，持續負壓吸引，0.9%氯化鈉溶液間斷沖洗4次/d，觀察引流是否通暢；關節部位損傷患者局部制動2～3周，抗感染治療，隨時觀測患者體征，滲出液性狀及傷口愈合情況，給予改善皮膚循環及抗靜脈血栓治療。

1.3 觀察指標

觀察兩組術后愈合情況；出院后，對兩組患者進行6～18個月的隨訪，隨訪方式為定期復診或電話隨訪，觀察兩組患者外觀恢復情況、術后并發癥(潰瘍、感染竇道等)、肢體伸屈功能及臨近關節功能恢復情況。

1.4 統計學方法

以[n(%)]形式記錄計數資料，采用連續矯正χ2檢驗組間及組內數值，以上所有數據資料均應用SPSS 19.0軟件進行分析處理，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 愈合情況

觀察組皮片Ⅰ期手術愈合可達93.75%，2例Ⅰ期愈合失敗中，其中1例為跟骨粉碎性骨折合并跟骨后方皮膚撕脫傷，另1例為遠端帶蒂排腸肌皮瓣修復跟骨粉碎性骨折合并皮膚撕脫，均因患者過早鍛煉或不科學鍛煉導致1期植皮壞死，Ⅱ期給予患者對應皮瓣轉移修復術手術治療均成功愈合。對照組Ⅰ期手術愈合為84.38%，8例Ⅰ期愈合失敗患者中，2例因皮膚撕脫合并骨、關節、神經或肌腱外漏，1例跟骨粉碎性骨折合并跟骨后方皮膚撕脫傷，2例因引流不暢所致皮膚壞死，均去除壞死組織等處理，均進行Ⅱ期創面修復術手術治療，5例患者均為Ⅱ期愈合。

2.2 隨訪結果

隨訪期間，均無一例脫組，兩組患者患皮處及取皮處均呈有不同程度色素沉淀，大部分外觀飽滿，無明顯瘢痕、攣縮現象發生，未見潰瘍、感染竇道形成，觀察組和對照組出現患處外觀臃腫分別為3例和4例，差異無統計學意義(P>0.05)，均經削薄修復術治療后外觀恢復滿意，所有患者肢體伸屈功能恢復良好及臨近關節功能正常。

3 討論

大面積撕脫傷屬于臨床治療較為復雜的復雜性損傷，可致使深筋膜淺面或肌肉表面被剝離皮膚軟組織，且患者多伴有深部組織損傷及部分臟器損傷，然而急診科救治大面積撕脫傷伴有休克患者不僅要以搶救生命為主，還需遵循“微創、無張力、整體和局部”的整形美容原則處理患者患皮及創面，避免患者出現皮膚大面積壞死、明顯瘢痕及患肢功能受限等情況[3]。臨床將常規切取薄中厚皮片移植術治理皮膚撕脫傷患者，將自體皮膚游離植皮于受皮區，雖可重建血液循環，維持皮片活力，達到整形修復的目的，但人為增加患者二次創傷，延長手術時間[1,4]。撕脫皮膚反取薄中厚皮片移植術具有操作簡便易行、取材方便、植皮時間短、不增加創傷、易于縫合固定、游離植皮成活率高、術后恢復外觀滿意、瘢痕少等特點，采用鼓式取皮機處理大面積皮片時，可制成大張中厚或全厚皮片，回植于受皮區，達到修復的目的，但臨床操作需注意清創徹底、勿反取皮過厚、術后積極抗感染，才可提高手術成功率[5,6]。

本文結果觀察發現，選擇反取薄中厚皮片移植術的患者，其術后愈合及創面外觀修復效果與采用常規切取薄中厚皮片移植術相似，說明實反取薄中厚皮片移植術修復皮膚撕脫傷患者，也可取得與常規切取薄中厚皮片移植術一樣的遠期效果。侯玉潔等[4]對28例皮膚撕脫傷患者進行反取薄中厚皮片移植術治療，患者游離植皮成活率高，患皮外觀恢復滿意，與本文報道相似。但馬濤等[6]研究指出，反取薄中厚皮片移植術適用于皮下組織損傷較輕，皮膚結構完好患者，對于皮膚及軟組織嚴重輾挫患者，為避免回植皮膚壞死、感染等，還需常規切取薄中厚皮片移植術保證創面一期愈合。

皮膚撕脫傷患者應及早進行植皮手術治療，由于撕脫傷皮膚處理關鍵在于確定撕脫皮膚血運范圍來確定切皮的界限，需對患者的皮膚色澤、毛細血管、皮瓣撕脫方向、皮膚連接寬度等因素進行考慮；同時，在進行皮膚撕脫傷修復術前，需確保患者生命體征平穩，及時對患者進行如修復肌肉、肌腱損傷，進行骨折固定治療等合并癥處理；在進行皮片縫合固定處理時，注意防止皮片與皮片邊緣縫合處呈線狀垂直跨越關節屈、伸側，從而可避免皮片成活后形成線狀瘢痕或攣縮，利于患者關節活動。