功能矯治器對(duì)骨性II類下頜后縮上氣道的影響

王茂陽(yáng)，鄭之峻

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)，貴州 貴陽(yáng)；2.貴陽(yáng)市口腔醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng))

0 引言

II類錯(cuò) 畸形的發(fā)病率較高為占正畸患者的49%[1]，有很多因素形成，遺傳因素及先天發(fā)育異常，兒童時(shí)期咬下唇、口呼吸等呼吸系統(tǒng)疾病，全身疾病如佝僂病等。II類患者的臨床表現(xiàn)主要有下頜后縮、凸面型，上頜前突、上唇短，開唇露齒，磨牙遠(yuǎn)中關(guān)系，深覆蓋、深覆頜等等。II類下頜后縮被認(rèn)為是最不容易易被接受的面型之一[2]，不僅影響顱頜面部美觀、口腔功能健康，且影響毗鄰的上氣道結(jié)構(gòu)與功能。

上氣道是由不規(guī)則的管腔結(jié)構(gòu)，周圍包繞上下頜骨、舌骨、軟腭、頸椎、肌肉等各種軟硬組織，其中任何部位的解剖形態(tài)及其功能發(fā)生異常改變，都有可能影響其吞咽、呼吸、發(fā)音等功能。為了便于研究，上氣道一般被學(xué)者分為4個(gè)部分[3-4]，側(cè)方均由上氣道前后咽壁軟組織構(gòu)成，鼻咽從硬腭平面至上氣道穹窿頂部；腭咽：懸雍垂游離緣平面至硬腭平面間；舌咽：會(huì)厭頂平面至軟腭尖平面；喉咽：會(huì)厭頂平面至?xí)捇科矫妗Ｒ灿行W(xué)者[5]以第二、第三頸椎最前下點(diǎn)與眶耳平面平行，來(lái)劃分上氣道的口咽與喉咽，雖然劃分標(biāo)準(zhǔn)不盡相同，但分割平面基本都與眶耳平面平行。

隨著人們對(duì)睡眠呼吸障礙的認(rèn)識(shí)提高，越來(lái)越多的正畸醫(yī)生不再僅僅只是追求美觀的顱面部形態(tài)、穩(wěn)定的口腔咬合功能，鑒于正畸醫(yī)生擁有頜面部生長(zhǎng)與發(fā)育的相關(guān)專業(yè)知識(shí)，以及對(duì)口腔矯治器的熟悉。越來(lái)越多的正畸醫(yī)生的關(guān)注到顱頜面部畸形與上氣道形態(tài)結(jié)構(gòu)的相互影響以及對(duì)出現(xiàn)的打鼾、口呼吸并伴有上氣道狹窄的改善。本文就II類下頜后縮上氣道及其相關(guān)形態(tài)特點(diǎn)、功能矯治器對(duì)上氣道的作用原理，及導(dǎo)下頜向前在治療OSAHS的臨床運(yùn)用做一個(gè)綜述。

1 骨性II類下頜后縮與氣道形態(tài)結(jié)構(gòu)的相互影響

許多學(xué)者研究顯示[6-7]顱面部形態(tài)結(jié)構(gòu)與上氣道形態(tài)結(jié)構(gòu)存在著相關(guān)關(guān)系，Hakan E[8]等學(xué)者發(fā)現(xiàn)骨性II類，較骨性I類和III類口咽段氣道體積顯著變小，下頜后縮者對(duì)口咽段氣道影響較大，而鼻咽部體積僅在I類患者和II類患者中有較小的差別，Zhong Z等學(xué)者[9]也有類似的發(fā)現(xiàn)。Ceylan[10]等認(rèn)為上氣道形態(tài)結(jié)構(gòu)與ANB角的大小無(wú)關(guān)，De Freitas[11]等認(rèn)為錯(cuò)頜畸形不影響上氣道大小，但是骨性II、III類的垂直生長(zhǎng)型的患者上氣道矢狀徑較小。目前這一問(wèn)題存在不同的意見，總的來(lái)說(shuō)大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，上氣道的形態(tài)結(jié)構(gòu)與垂直骨面型及矢狀骨面型均存在一定的相關(guān)性，其中II類高角型更容易導(dǎo)致上氣道的狹窄。II類下頜后縮對(duì)口咽段的影響較大，這是可能是因?yàn)橄骂M骨的后縮導(dǎo)致軟腭、舌根向后移動(dòng)，使上氣道口咽腔隙變窄，并在一定程度發(fā)生上氣道結(jié)構(gòu)性狹窄增加了罹患OSAHS的風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。OSAHS，即阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征 (obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome)[14]，其特征是在睡眠中頻繁發(fā)生上呼吸道坍塌，顱面部形態(tài)異常是其發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素，夜間多導(dǎo)睡眠圖(PSG)被認(rèn)為是OSAHS診斷的最可靠的檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)[15]，但若需確定阻塞部分、原因、狀況還需結(jié)合X線頭顱側(cè)位片CT、MRI或者是壓力測(cè)試等方法。上氣道形態(tài)結(jié)構(gòu)功能對(duì)顱面部的發(fā)育有著重要的影響[16]，兒童期最常見的腺樣體、扁桃體肥大導(dǎo)致上氣道狹窄、甚至阻塞，引起患者鼻通氣不足，引起口呼吸，打鼾，損害顱面部正常發(fā)育，Juliano[17]等將口呼吸和鼻呼吸兒童的頭顱測(cè)量分別與睡眠呼吸暫停綜合癥的患者進(jìn)行了比較，結(jié)果口呼吸的兒童表現(xiàn)出與OSAHS患者觀察到的相似的顱面部生長(zhǎng)發(fā)育傾向：下頜骨后縮，下頜和咬合面向后下旋轉(zhuǎn)，前面高增加，腭蓋高拱，磨牙區(qū)寬度窄，下頜后縮，下面高長(zhǎng)長(zhǎng)面型等。總的來(lái)說(shuō)，上氣道形態(tài)功能與顱面部畸形互相影響，其中骨性II類下頜后縮是罹患OSAHS的危險(xiǎn)因素，這提示我們正畸臨床診斷中，應(yīng)該對(duì)關(guān)注到上氣道的診斷與治療計(jì)劃中，尤其是在患者生長(zhǎng)發(fā)育階段，早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療，預(yù)防或減輕顱面部畸形的發(fā)生以及睡眠呼吸類疾病及其相關(guān)疾病的發(fā)生。

2 功能矯治器導(dǎo)下頜下前對(duì)上氣道的作用及其原理

II類下頜后縮畸形的矯治包括，生長(zhǎng)發(fā)育高峰期或高峰期前使用功能矯治器，正畸治療，正畸正頜聯(lián)合治療。越來(lái)越多的正畸醫(yī)生注重在早期解除患者的骨性不調(diào)的問(wèn)題，功能矯治器利用生長(zhǎng)發(fā)育潛力引導(dǎo)下頜骨的生長(zhǎng)已有130多年的歷史，自Kingsley利用咬合跳躍的思維設(shè)計(jì)咬合跳躍式矯治器導(dǎo)下頜向前[1]，目前導(dǎo)下頜向前的功能性矯治器有了很大的改進(jìn)和發(fā)展。臨床上常見的幾種導(dǎo)下頜向前功能性矯治有：改良式肌激動(dòng)器類：增加了固位及下前牙切帽，Twin-block：可全天佩戴，減少患者的依從性功能調(diào)節(jié)器Frankel-Ⅱ：利用唇檔、頰屏隔除外部肌力，使舌發(fā)揮肌力獲得內(nèi)外肌力動(dòng)態(tài)平衡以及獲得牙弓擴(kuò)展效果。Bionator II在肌激動(dòng)器的基礎(chǔ)上改良，更加注重調(diào)節(jié)II類舌靠后的位置，以上都是常用的等活動(dòng)式功能矯治器；還有固定功能矯治：Herbst矯治器，利用伸縮裝置強(qiáng)迫維持下頜前伸狀態(tài)，Jasper Jumper矯治器利用彈性裝置試下頜功能性前伸，還有近些年來(lái)在Jasper jumper矯治器基礎(chǔ)上改良而產(chǎn)生的Forsus矯治器、SUS2矯治器，MARA等固定功能矯矯治器，其原理基本相同。這些功能矯治器中除了Frankel-Ⅱ主要作用于口腔前庭黏膜通過(guò)體積較小的舌托解觸黏膜、激活黏膜感受器維持下頜的前伸器，前移下頜的原理不同且前移量較小，而其它的功能矯治器則是運(yùn)用特定的結(jié)構(gòu)，使后縮的下頜被迫前伸，利用自身的肌力、咬合力等激活口周及面部肌肉的功能，充分發(fā)揮機(jī)體自然生長(zhǎng)潛力，刺激引導(dǎo)頜骨生長(zhǎng)，牙周組織生長(zhǎng)改建。導(dǎo)下頜向前功能矯治器的主要作用原理是前伸下頜骨，對(duì)口周肌肉拉伸產(chǎn)生刺激，從而激活特定的肌肉，使肌張力增加[1,19]。在牛亦睿[18]等人的系統(tǒng)研究分析中，Activator組與Twin-block組對(duì)SNB與ANB的改變量最大，對(duì)于下頜骨的前移作用，Activator與Twin-block作用大于其它導(dǎo)下頜向前的功能矯治器。目前對(duì)于不同的功能矯治器對(duì)上氣道的影響不同缺少對(duì)比研究，但其原理者認(rèn)為對(duì)于上氣道的影響在于，一方面由于下頜肌群、舌骨等一系列肌肉韌帶的相互牽連作用，使得上氣道可能發(fā)生橫向擴(kuò)張和矢向擴(kuò)張，上氣道口咽部位不同方向的擴(kuò)張效果從而影響。另一方面，上下頜骨周圍功能間隙及其神經(jīng)肌肉參與調(diào)節(jié)腔隙的大小，神經(jīng)肌肉反射使肌肉維持一定的張力，在牙周膜、咀嚼肌、下頜關(guān)節(jié)感受本體的作用下，使下頜保持一定的姿勢(shì)，從而達(dá)到擴(kuò)大和穩(wěn)定上氣道的效果[1,19-20]。

3 功能矯治器對(duì)上氣道的影響

目前分析上氣道形態(tài)，主要是利用頭顱定位測(cè)量片評(píng)估上氣道矢狀徑的大小、在CBCT，MRI的基礎(chǔ)上三維重建評(píng)估上氣道各段的截面積，不同橫斷面氣道的截面積、冠狀徑、矢狀徑，氣道各區(qū)段氣道的體積的變化以評(píng)估上氣道的形態(tài)，以及耳鼻喉科醫(yī)生常用的纖維內(nèi)窺鏡，醫(yī)生可以直觀的觀察到氣道狹窄、阻塞、病變部位，但是無(wú)法測(cè)量數(shù)據(jù)。多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀PSG可以在睡眠狀態(tài)下監(jiān)測(cè)患者的血氧飽和度、呼吸暫停指數(shù)，是OSAHS診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但是PSG需結(jié)合臨床癥狀、影像片或者纖維內(nèi)鏡來(lái)判斷阻塞的部位，確定阻塞部位對(duì)于進(jìn)行OSAHS相關(guān)手術(shù)、評(píng)估預(yù)后較為重要。目前針對(duì)上氣道的各項(xiàng)測(cè)量分析沒(méi)有統(tǒng)一的測(cè)量方法，也沒(méi)有正常值的參考范圍。可能是因?yàn)樯蠚獾赖膫€(gè)體差異較大，正常與異常的上氣道分界不清楚。多數(shù)學(xué)者針對(duì)上氣道的測(cè)量分析主要是比較不同的骨面型、矯治前后、不同的年齡階段等做對(duì)比[21]。

3.1 功能矯治器對(duì)上氣道鼻咽段的影響

關(guān)于功能矯治器對(duì)上氣道鼻咽部的大小，史建陸[22]、Oliveira P[23]等人使用功能矯治器治療骨性II類患者后，上氣道鼻咽體積和矢狀徑?jīng)]有明顯增加。上氣道鼻咽部主要由軟組織與上頜骨框架構(gòu)成的，軟組織主要指位于鼻咽頂后部的腺樣體組織，從出生后逐漸長(zhǎng)大大約在6歲左右達(dá)到最大，到10歲左右逐漸萎縮，到青春前期逐漸萎縮[24]。劉杉杉等[25]研究認(rèn)為，鼻咽部較早發(fā)育完成，排除腺樣體肥大，增生等病理情況，鼻咽部較少受到軟組織的影響，因此鼻咽部主要受到骨組織的影響。導(dǎo)下頜向前的功能矯治器大都迫使下頜向前伸，由于力與反作用力，反作用力一般作用在上頜，功能矯治對(duì)上頜作用起到的是矢狀向向后抑制的力量，這可能是大多數(shù)學(xué)者運(yùn)用功能矯治器對(duì)鼻咽部的影響較小的原因。也有學(xué)者得出[26]上氣道鼻咽部使用功能矯治器，鼻咽部矢狀徑增加，這可能跟不同的功能矯治器對(duì)上頜的作用力不同以及鼻咽部周圍軟硬組織生長(zhǎng)速率的個(gè)體差異有關(guān)，或者與研究人員定點(diǎn)，測(cè)量方法不同有關(guān)。

3.2 功能矯治器對(duì)上氣道口咽段、喉咽段的影響

國(guó)內(nèi)李晅[27]等采用肌激動(dòng)器對(duì)骨性II類下頜后縮患者進(jìn)行治療，研究發(fā)現(xiàn)activor可以改善舌根后咽腔的狹窄和口咽腔、口咽部位的狹窄，Maspero C[28]也有類似的發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為功能矯治器對(duì)上氣道的矢狀徑、間隙增加是有利的，但也有些學(xué)者得出不同的結(jié)論，Kinzinger G[29]回顧性研究46例對(duì)Forsus導(dǎo)下頜向前矯治器治治療前后的頭顱側(cè)位片作出對(duì)比，發(fā)現(xiàn)上氣道大小無(wú)明顯變化，目前很少有學(xué)者將不同的功能矯治器對(duì)對(duì)比研究，對(duì)于哪種功能矯治器改善上氣道狹窄的效果更好，鮮有研究。但總體來(lái)說(shuō)，大都數(shù)學(xué)者認(rèn)為，功能矯治器能夠增加上氣道口咽部矢狀徑、橫徑以及體積。這可能跟功能矯治器前導(dǎo)下頜時(shí)，對(duì)后縮的上氣道的機(jī)械牽拉作用，以及復(fù)雜的上氣道各段神經(jīng)肌肉的調(diào)節(jié)機(jī)制有關(guān)[30-32]，研究功能性矯治器對(duì)上氣道狹窄的作用，有助于指導(dǎo)對(duì)上氣道狹窄、阻塞的治療，及早期阻斷。因此研究臨床常用的功能矯治對(duì)可能狹窄的上氣道的改變，及發(fā)現(xiàn)發(fā)生改變的部位，對(duì)臨床治療具有一定的指導(dǎo)意義。

4 結(jié)論

綜上所述，功能性矯治器對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育高峰期及高峰前期II類下頜下頜后縮患者前導(dǎo)下頜過(guò)程中，在改善側(cè)貌型及功能性、骨性不調(diào)的同時(shí)，可改善患者上氣道口咽腔矢狀徑、容積，并且治療輕至中度的OSAHS患者中發(fā)揮一定的作用，然而在治療OSAHS時(shí)，醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)短期或前期的管理一確保療效，減少副作用。