喉白斑中西醫研究進展

蔣雙堤，陳宇

(1.福建中醫藥大學，福建 福州；2.福建中醫藥大學附屬第二人民醫院，福建 福州)

0 引言

喉白斑，喉黏膜的白色斑塊/片狀改變，且不易擦去，喉白斑為臨床診斷[1]，而不是病理診斷。因常發生在聲帶粘膜，也稱之為聲帶白斑。喉白斑也是一種可能演變成喉鱗狀細胞癌的癌前病變，且最為常見[2]。喉白斑的具體發病機理尚未十分明確[1]，可能的誘因有：咽喉反流、酒精與酒精刺激、人類乳頭瘤病毒(Human Papillomavirus，HPV)、嗓音濫用、維生素缺乏等。西醫治療多為手術為主，但存在損傷聲帶的風險；中醫在辨證思維的指導下，許多學者均有一定心得經驗治療該病，故收集文獻報道分析綜述，以期對臨床治療提供有益幫助。

1 病因研究

1.1 咽喉反流性疾病(laryngopharyngeal reflux，LPR)

食管咽喉返流作為發病因素經過研究已經成為一個共識[3]。王嘉森等[4]對聲帶白斑患者通過24h多通道腔內阻抗pH監測的金標準檢測法確定咽喉反流并發現其高發病率。陳偉等[5]發現反流物質激活的NF-κB調節信號通路引起聲帶黏膜炎癥形成黏膜屏障損傷，組織滲透性提高，緊密連接相關蛋白表達下降，致使黏膜上皮屏障損傷而引起聲帶白斑[6]。致病的反流物質可能是：堿性膽汁[7]、胃蛋白酶[8]、幽門螺旋桿菌[9]等。

1.2 煙草與酒精

現有研究廣泛認可吸煙、飲酒是聲帶白斑的致病因素[10]，戒煙戒酒有助于防止聲帶白斑的再次發生，戒煙能夠延長到癌變的時間。未嚴格遵循禁煙酒治療的患者不僅可能導致保守治療失敗[11]。

1.3 HPV

關琳琳等[12]，閔小玲等[13]分別對29例、22例聲帶白斑患者進行HPV檢查，均未發現陽性，且HPV和白斑的機制尚未證實[14]。

1.4 嗓音濫用

嗓音過度使用損傷聲帶表面的微血管，使其堆積著大分子復合物和免疫球蛋白IgG，導致炎癥性聲帶白斑[15]，但用聲過度與病理改變的程度、復發率和癌變率等無直接相關性[10]。

1.5 其他致病因素

維生素 A[15]、葉酸(B族維生素)缺乏[16]、炎癥[17]、胞質型抗中性粒細胞抗體相關小血管炎[18]、喉隱球菌[19]、念珠菌[20]、鼾癥[21]、基因改變[22]等皆與喉白斑的產生有關。

1.6 中醫藥病因

結合西醫的臨床檢查為低危的患者，可予中醫藥保守治療，喉白斑之于中醫，多為“慢喉喑”“喉疳”等病進行診治，病因病機上多從“痰、瘀、濕、毒”的角度出發，五臟多從肝、脾胃、肺為立足點考慮發病因素，伴有咽喉反流者，結合脾胃病證制定治療方案能夠取得療效。

2 輔助檢查

2.1 盡管目前先進的電子設備診斷技術已經預測疾病，但是組織學診斷仍然是必不可少的[23]。病理檢查是檢驗喉白斑病的病理組織性質的金標準。目前專家共識[2]推薦使用的分為低危和高危分組，高危組為重度異型增生及原位癌，其余組織改變皆為低危組，該分類方法的爭議較少。

2.2 近年多采用的頻閃喉鏡、電子喉鏡內鏡窄帶成像術(Narrow Band Imaging，NBI)模式、自體熒光內鏡等技術手段在臨床中的檢查，有助于提高診斷的準確率[24]。(1)電子喉鏡普通模式和頻閃喉鏡等與術后病理結果吻合度不夠高，常影響對療程與治療方法的判斷[25]。(2)新興的內鏡技術電子喉鏡中的窄帶成像模式(NBI)，能夠更加清晰地顯示聲帶黏膜表層的構造改變及內乳頭樣毛細血管袢[26]，NBI模式的診斷準確率遠高于白光模式[27]，能夠克服影響病理活檢術應夾取的深度的“雨傘效應”[28]。Ni等[29]通過NBI內鏡下6型的聲帶上皮內毛細血管襻(intraepithelial papillary capillary loop，IPCL)表現分為良性白斑、惡性白斑。(3)頻閃喉鏡通過黏膜波的變化判斷聲帶病變的性質，其靈敏度高[30]，作篩選檢查優于NBI內窺鏡檢查[31]。但因其特異度低[24]，在臨床中最好將頻閃喉鏡與NBI內鏡結合使用。(4)自發熒光內窺鏡對喉部病理學具有更好的敏感性，對所有喉癌和非典型增生病例的診斷特異性可達到78%[32]。

2.3 有學者[33]多學科聯合研究后提出MRU-Net網路用于針對白斑喉鏡圖像的病灶分割，具有實現喉部疾病診斷的全自動化，提供聲帶白斑的治療和癌變預防的依據指導作用。

3 保守治療

3.1 現代醫學保守治療

從目前研究發現聲帶白斑采取戒除煙草、酒精、規避不良刺激是常規保守治療的前提，如果能夠明確病因，可以縮短病程，才能選擇保守治療[11]。專家共識給予的治療方向亦是解除病因或對因治療[2]。

李海珍等[34]對31例聲帶白斑患者行布地奈德混懸液高壓泵霧化吸入的治療方案后，90.32%(即28例)患者的聲帶白斑完全消失，余3例聲帶白斑減少，予31例患者半年隨訪后復發4例。

針對可能由咽喉反流引起的聲帶白斑治療方案，最新的專家共識建議采用質子泵抑制劑治療[2]，PPI的使用能改善患者的聲嘶的癥狀，甚至白斑完全消失[35]，抑酸治療能達到減輕或消除咽喉反流刺激這一因素，抑制TNF-α、IL-1β、IL-6等炎癥因子的表達，炎癥得以控制，使聲帶結構和功能得到恢復[36]，該治療方案的有效性也得到了國內外眾多研究者的證實[37]。

Xu等[38]對喉白斑患者進行穿心蓮內酯霧化治療后，經試驗證實穿心蓮內酯激活MAPK途徑和caspase級聯，并最終誘導喉癌細胞凋亡，高達85%喉白斑得到完全緩解。

3.2 近年來中醫藥保守治療思路

李云英教授[39]認為聲帶白斑患者多病久，久病成瘀；亦或長期用聲過度，血脈不暢而成氣滯血瘀；多嗜煙酒者或久局濕熱之所，體內多見濕熱，久病傷于脾胃，痰濕乃生；因風易襲肺及內外風致本病，故施以痰瘀攜風并顧護脾胃法治療聲帶白斑。陳國豐教授[40]認為今人的聲帶白斑應從“痰、濕、瘀、毒”的角度分析，自創“陳氏化斑湯”，加減應用于臨床效果良好。邱寶珊教授[41]提出用甘草瀉心湯加味擴大臨床應用，可作為“粘膜修復劑”治療聲帶白斑。張重華教授[42]從肺脾肝生痰、瘀、邪毒的角度進行辨證施治，對于愈后患者還建議平時用隔水蒸的楓斗或西洋參沖泡飲用，并適當冬令服膏方預防復發。

3.3 中成藥應用的治療

茅曉時[43]對臨床18例聲帶白斑患者在改善生活方式的基礎上，僅使用金嗓散結丸及玄柏爽聲顆粒進行治療，僅有4例未改善。黃亞平等[44]認為金嗓散結丸對聲帶白斑患者具有確切的臨床療效。李建勝等[45]對111例的聲帶白斑術后患者進行隨即對照試驗，術后第2天服用金嗓散結丸的實驗組，聲音恢復時間、痊愈率均高于未服用的對照組，金嗓散結丸可減輕聲帶的充血水腫，加快黏膜恢復和防止病情反復。

此外，龐開云[46]臨床研究認為西黃丸具有抗腫瘤、抑制新生血管和提高免疫力的功效，對于帶白斑療效是顯著的。

4 手術治療

4.1 CO2激光手術

CO2激光原理為通過熱效應氣化病變組織，能夠縮短手術時間，對聲帶表面擴張細小血管和淋巴管進行封閉，可防止復發[47]，與傳統術式對比，CO2激光可減輕術后疼感，加速水腫消退，加快創面愈合并減少感染機會[48]。吳梁江等[49]治療40例聲帶白斑患者采用CO2激光喉顯微手術與傳統聲帶黏膜剝脫術相對比，各項嗓音功能恢復得更好，有效率高于傳統術式25%，復發率為0。劉舟[50]治療49例聲帶白斑患者采用支撐喉鏡下CO2激光切除術，術后一年內隨訪均未發現復發。危蜀祥[51]使用冷器械與CO2激光切除術治療100例聲帶白斑患者，同樣發現CO2激光切除術療效好于冷器械治療。

4.2 低溫等離子

周春梅[52]治療54例聲帶白斑患者，采用支撐喉鏡下低溫等離子消融術與喉鉗夾除相對比，發現低溫等離子方法能夠降低復發率，改善相關癥狀體征。趙春紅等[53]回顧分析發現使用低溫等離子治療較傳統術式亦取得較好療效。低溫等離子不會因為氧氣泄露而造成燃燒燒傷，故可以在高頻通氣麻醉下進行手術。離子刀頭較大，因視野影響手術操作，故切割精細程度上不及CO2激光[54]。但郭潔等[55]認為等離子射頻技術與CO2激光手術各有優勢，喉結偏大和聲帶白斑位于聲帶前端者，建議行低溫等離子手術。

4.3 其他術式

Shira等[56]學者采用在門診進行的連續KTP(鈦氧基磷酸鉀)或PDL(脈沖染料激光)治療聲帶白斑可有效控制病情，將發病率降至最低并保持語音質量；易于在基層醫院施行推廣的喉內鏡水分離微瓣技術[57]、鈥激光技術[58]等。

4.4 中醫藥應用于術后

王丹鳳[59]從肺脾二臟腑失衡而生痰濁，聲帶上的痰濁化為痰毒，故術后予加味參苓白術散加味參苓白術散復發率為5%、并發癥率為2.5%，而未予服用中藥對照組的復發率達22.5%、并發癥率為20%。侯小兵等[60]臨床研究的13例聲帶白斑患者術后根據風熱束表、肺失空清，痰瘀交阻、雍聚咽喉，肺氣虛弱、脾失健運分類辨證治療，分別使用桑菊飲、四海湯合四物湯、十全大補湯的顆粒制劑隨癥加減，術后使用中藥的患者的聲音恢復程度較未服用中藥者好。

5 思考與討論

綜上，喉白斑目前的研究多集中在喉白斑的病因和術式研究上，但目前喉白斑患者的病因確定仍然是比較困難的，如咽喉反流的PH檢測，其檢查雖為病因診斷的金標準，但仍因舒適性難以開展推廣[1]；其余致病因素缺乏針對的病因診斷標準，故針對病因治療較為困難。術式的選擇上多采用CO2激光手術和等離子手術治療，這兩種術式的療效和應用均得到了較多學者的認可，其余術式的選擇多種多樣并各有優勢。此外，中醫藥在治療喉白斑上具有療效是肯定的[2]，對喉白斑的病位多從肝、脾胃、肺來論治，但是方藥的選擇上各有不同且療效不一。喉白斑的研究上仍有許多未可知的地方，需要廣大的研究人員從中、西醫等不同方向共同研究探討。