間歇經口管飼在吞咽障礙患者中的研究進展

楊夢云，付沫

(1.長江大學醫學部，湖北 荊州；2.荊州市中心醫院，湖北 荊州)

0 引言

吞咽障礙(dysphagia)是指由于下顎、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結構或(和)功能受損，不能安全有效的把食物輸送到胃內的一種臨床表現[1]。吞咽障礙的發生率較高，據統計[2-4]，吞咽障礙在腦卒中患者中的發生率為45%～65%；在帕金森病患者中的發生率為52%～82%；在阿爾茲海默癥患者中的發生率為57%～84%；在顱腦損傷患者中的發生率為30%～68%。吞咽障礙作為上述疾病常見的并發癥之一，會引發患者營養不良、吸入性肺炎，嚴重影響患者生活質量，并增加患者的死亡率和致殘率[5-7]。目前，國內針對吞咽障礙患者多采取留置鼻胃管的方式進食，但長期留置鼻胃管會對患者吞咽功能改善起著不良的影響[8]，且有研究指出，該方式不是吞咽障礙患者最佳的長期營養支持方式[9]。研究指出間歇經口管飼的進食方式在滿足患者營養需求的同時能改善患者的吞咽功能，從而能有效地提高患者生活質量[1,10]。因此，本文重點就間歇經口管飼的相關概述、進食的方法、對吞咽障礙患者的意義及可能帶來的問題進行綜述，為進一步推動間歇經口管飼在臨床上的應用提供參考。

1 間歇經口管飼相關概述

1.1 間歇經口管飼的概念

間歇經口管飼是指在患者進食前將胃管經口腔插入食管上段，用注食器將備好的流質飲食、水和藥物等注入，注入完畢后隨即拔出胃管的營養供給法，呈間歇性[11]。

1.2 間歇經口管飼的發展史

間歇經口管飼在國內外的發展歷史較短，最早是由Funahashi等[12]于1985年首次嘗試，將間歇經口管飼應用于由中樞神經疾病導致的吞咽障礙兒童中，結果表明患兒的吞咽功能和營養狀態均得以改善；隨后Campbell-Taylor等[13]的一項研究結果表明間歇經口管飼可替代傳統留置胃管進食；2001年韓國漢城國立醫學院研究證明間歇經口管飼法是一種安全的營養支持方式[14]。2008年郭君等[15]首次在國內報道間歇經口管飼的臨床研究，研究結果顯示該方法可改善腦卒中吞咽障礙患者的吞咽功能。目前，國內外學者將間歇經口管飼用于腦卒中、腦損傷、帕金森、肌萎縮性脊髓側索硬化癥等疾病導致的吞咽障礙患者中，結果均表明患者的吞咽功能和營養狀況有所改善[15-20]。然而，間歇經口管飼對吞咽障礙患者的營養管理和康復作用尚未有明確的指南提及[18]。因此，間歇經口管飼在臨床上的應用推廣仍需要更多的數據進行支撐。

2 間歇經口管飼的喂養方法

2.1 間歇經口管飼適應癥

間歇經口管飼適用于單側或雙側咽反射障礙的患者[10]。對于輕度吞咽障礙患者，醫護人員可為患者進行食物性狀、進食體位、進食器具、進食環境等指導，讓患者自行進食以保證機體營養的供給[21]。因此，間歇經口管飼一般用于中、重度吞咽障礙(洼田飲水試驗≥3級)患者中，患者在使用間歇經口管飼喂養時需滿足以下條件[17-18，22]：(1)意識清醒，無精神疾患，無嚴重認知障礙；(2)生命體征平穩，無明顯呼吸道感染；(3)食道無占位性病變；(4)經口腔攝入量不能滿足生理需要量；(5)同意選擇間歇經口管飼喂養并給予配合。

2.2 間歇經口管飼禁忌癥

據文獻報道，有以下疾病之一則視為間歇經口管飼的禁忌癥[13，17，23-24]：(1)咽喉部疾病；(2)咽反射亢進或解剖異常；(3)上食道梗阻或息肉；(4)食道裂孔疝；(5)頸椎骨折。

2.3 間歇經口管飼置管方法

患者在首次進行間歇經口管飼喂養，應由醫護人員在食管造影下進行，以評估其食管功能，并確定合適的管飼固定點，一旦患者能夠安全的插入導管，以后的置管可以由醫護人員在病房進行[17]。

置管方法[18,25]：插入導管前先將胃管浸入水中以減少摩擦，協助患者取坐位，不能坐起者搖高床頭45°以上，有義齒者需取下，囑患者張口下頜稍朝下，以防止胃管插入氣道中。當導管尖端到達咽喉側壁時，囑患者配合做吞咽動作，直至導管尖端到達食管上段時將導管用膠布固定于臉頰上。一般置管長度為25～30cm[25]。在插管過程中發生下列事件之一，則立即停止插管[18]：(1)患者聲音改變；(2)導管在患者嘴里卷曲；(3)患者發生嚴重嗆咳或窒息；(4)患者發生嚴重的嘔吐反射。確定導管在食管內的方法[18,23]：(1)將導管的末端放入水中，無連續的氣泡溢出；(2)向導管中注入10mL空氣，病人無嗆咳，再注入3～5mL水，病人無嗆咳。每次喂養前協患者取坐位，先注入少量溫開水，根據患者每日所需食量來確定每餐的喂食量，一般插管3～6次/天，每次進食 200～500mL，溫度 38～40℃，進食速度以 50mL/min為宜。喂食完畢后，反折胃管，囑患者深呼吸，在患者呼氣末時迅速拔出胃管，囑患者保持坐位至少30min才可改變體位，導管使用后用溫開水清洗晾干備用[18,25]。

3 間歇經口管飼對吞咽障礙患者的益處

3.1 改善患者的吞咽功能

間歇經口管飼能夠改善患者吞咽功能主要是在置管過程中，加強了吞咽刺激與鍛煉。有研究指出[16-17,26]，吞咽障礙患者多伴有口腔及咽部吞咽肌麻痹，咽反射減弱或消失。在為患者進行間歇經口管飼喂養時，導管通過口咽部時引起的刺激會促進肌肉收縮，也可提高病人口咽部麻痹肌群的敏感度，這一刺激對口咽功能起著良好的影響，從而達到改善患者吞咽功能的目的。Kisa[16]將間歇經口管飼應運于腦卒中吞咽障礙患者中，研究表明，間歇經口導管在插入患者口咽部時可彎曲成一定的角度刺激咽壁，從而影響傳出神經，觸發的吞咽反射能夠改善患者的吞咽功能。kang等[23]指出，間歇經口管飼是一種易于使用的吞咽治療工具，由于它喂養完畢立即拔除的特性，可以為吞咽障礙患者提供更好的訓練條件，有利于其他吞咽功能訓練的順利進行。Kim等[10]的一項研究對54例使用間歇經口管飼的吞咽障礙患者進行隨訪，結果表明有19例患者恢復到完全經口進食，提示間歇經口管飼喂養方式能夠對患者吞咽功能改善起著良好的作用。另有研究結果表明[27]，間歇經口管飼法通過在每次置管過程中，患者反復進行吞咽動作，從而對參與吞咽的相關肌群進行了鍛煉，有利于促進口腔和咽腔的運動功能，而留置胃管因長期放置會干擾吞咽相關肌肉的協調運動，易引起咽喉反射遲鈍，吞咽器官發生廢用性減退[8,28-29]。因此，間歇經口管飼法既是一種營養支持手段，也是一種治療吞咽障礙的方法。

3.2 降低患者吸入性肺炎發生率

吸入性肺炎作為吞咽障礙患者常見的并發癥之一，會增加患者20%的死亡率[30]。據統計，在吞咽障礙患者中，留置胃管喂養的患者吸入性肺炎的發生率為31.25%～70%[31]。有研究者將間歇經口管飼與留置胃管兩種不同的喂養方式進行比較，結果表明間歇經口管飼的喂養方式能降低吞咽障礙患者吸入性肺炎的發生率[26,32]。間歇經口管飼降低吸入性肺炎發生的原因在于，胃管在患者進食完畢立即拔除后，食管上下括約肌均處于閉合狀態，這會降低胃食管返流的發生率，從而減少吸入性肺炎的發生[27]。

3.3 改善患者營養狀況

吞咽障礙患者常常會發生營養不良[5]。Funahashi等[12]的研究發現，間歇經口管飼的喂養方式可以改善吞咽障礙患者的營養狀況，提示該營養支持方式可以改善患者的預后。李和平等[20]的研究結果表明，帕金森所致的吞咽障礙患者使用間歇經口管飼喂養3個月后，病人的體重指數(BMI)、上臂圍(AMC)、肱三頭肌皮皺厚度(TSF)血紅蛋白(HB)、血清白蛋白(ALB)、血清前白蛋白(PA)、明顯高于留置鼻胃管喂養方式的患者，提示間歇經口管飼可有效改善吞咽障礙患者的營養狀況。

3.4 其它益處

間歇經口管飼對吞咽障礙患者的其它益處也在相關研究中得以體現。有研究發現[13,15]，與留置胃管相比，間歇經口管飼還可降低患者誤吸、胃粘膜潰瘍或出血等并發癥的風險，也避免了患者因長期放置留置胃管而導致的鼻、咽喉部受損甚至潰瘍等并發癥，這些積極的影響提高了患者的生活質量。董小方等[11]的一項質性研究發現，間歇經口管飼較留置胃管更容易降低患者的病恥感，提高患者的舒適度，使患者保持正常的社會交往能力，讓患者能夠更好的回歸家庭、回歸社會。

4 間歇經口管飼可能帶來的問題

間歇經口管飼要求患者每次進食時插入導管，進食完畢后拔出導管，一般喂養3～6次/天，這無疑增加了護士的工作量。在喂養過程中，醫務人員操作不熟練導致的插管次數增多也可能會增加病人的痛苦與恐懼[33]。此外，間歇經口管飼還涉及到患者出院后家屬及患者自己操作的問題。患者及家屬克服恐懼心理、熟練掌握間歇經口管飼相關知識、掌握操作技能和處理措施、提高主動參與意識是間歇經口管飼應用于吞咽障礙患者的關鍵。邱慧成等[34]提出，間歇經口管飼患者的家屬經過現場觀摩、培訓、認識及掌握置管手法可以縮短置管時間和提高置管成功率，減少醫患雙方的工作量。Shin等[35]的一項研究將口咽氣道裝置運用于間歇經口管飼喂養中，結果顯示該方法在確保間歇經口導管安全插入的同時，還能節省插管的時間，從而提高護理人員和患者的滿意度。因此，可通過加強間歇經口管飼相關知識的培訓，再結合新技術，保證間歇經口管飼操作安全準確的同時減少護士和家屬的工作量，提高護士和患者的滿意度。

5 小結

間歇經口管飼的相關研究已經證明，此喂養方式在滿足吞咽障礙患者的營養需求，改善患者的吞咽功能，提高患者生活質量等方面起著重要的作用。但間歇經口管飼對患者吞咽功能改善的影響程度、置管過程的優化方式、可能引起的并發癥等問題有待進一步探索和研究。受傳統留置胃管觀念等原因的制約，間歇經口管飼現有的研究成果也未能在臨床中得以普遍應用。因此對以上問題進行深入研究，以期能夠制訂標準化的規范來指導患者的喂養方式，推進臨床工作的有效開展。