從溫清消補四法淺談慢性阻塞性肺疾病的中醫研究進展

武玉棟，鄒磊，梁明珠

(1.蓬萊市中醫醫院呼吸科，山東 蓬萊； 2.蓬萊市人民醫院婦產科，山東 蓬萊)

0 引言

慢阻肺是以持續性氣道炎癥和氣流受限為特征的慢性呼吸系統疾病，因具有較高的患病率和死亡率，已成為全球第四大致死疾病[1]，近年來該病的患病率與病死率呈明顯上升趨勢，在國內其年病死率亦遠高于肺癌，是導致我國生命年損失的重要疾病[2]。中醫在治療本病方面療效確切，收到推崇。

1 慢阻肺的病因病機

古人并未有關于“慢性阻塞性肺疾病”的記載，但根據其臨床特點，可以將其歸屬于“肺脹病”范疇。“肺脹”病名源于《靈樞·脹論》，有“肺脹者，虛滿而喘咳”的記載，指出“虛滿”是本病的典型癥狀；《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病》記載本病的主要癥狀為：“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀”；《丹溪心法·咳嗽》曰：“肺脹而咳，此痰挾瘀血礙氣而病”，提示該病病理因素為痰瘀阻氣；《張氏醫通》又有：“蓋肺脹實證居多”之說，《證治匯補·咳嗽》認為肺脹：“氣散而脹者，宜補肺，氣逆而脹者，宜降氣，當參虛實而施治”，說明了對于肺脹的辯證論治需分清虛和實；李用粹在《證治匯補·卷五肺脹》中云“痰挾瘀血礙氣，宜養血以流動乎氣，降火以清利其痰”，指出痰濁瘀血阻滯氣機，導致氣機不暢。

現代醫家在汲取前人用藥經驗的同時，開拓創新，不斷豐富慢阻肺的病因病機。李建生[3]認為COPD的主要是因“正虛積損”所致；張才圣[4]對國內近20年慢阻肺穩定期相關文獻進行歸納，得出虛證和虛實夾雜證是穩定期較常見的癥候類型。李竹英[5]通過中醫體質與證候類型的關系，將慢阻肺穩定期體質類型分為氣虛、陽虛、痰濕及瘀血四型。樂永紅[6]認為慢阻肺穩定期的證候以本虛標為主，本虛主要是肺腎脾三臟氣虛，標實則為血瘀、痰濁為患。

綜上所述，中醫學認為慢阻肺的病機多為肺、脾、腎三臟虧虛為本，痰飲瘀血阻滯為標，而痰瘀既是病理產物，又是致病因素，始終貫穿疾病的始終，臨床以“本虛標實、虛實錯雜”并見為本病的主要證候特征。

2 慢阻肺的辯證論治

對于慢阻肺，歷代醫家強調在辯證的基礎上進行分型論治，而治法又各有不同。蘭中海[7]等人提出從痰論治慢性阻塞性肺疾病急性發作期(以下簡稱“AECOPD”)，減少了慢阻肺的發作次數。談敏華[8]認為慢阻肺的發病過程中，瘀血無時不在，并在治療過程中加用桃紅、川芎、當歸、地龍等活血化瘀之品，可以改善血液高凝狀態，降低肺動脈高壓，改善患者的缺血缺氧狀態。慢阻肺病人病情纏綿，常反復發作，風寒濕邪入里化熱，急性性加重期多出現發熱、咳嗽、咳吐黃膿痰等癥狀，表現出痰熱郁肺證。丁立輝[9]應用宣肺定喘湯對132例痰熱蘊肺型AECOPD患者進行臨床觀察，結果顯示治療組療效明顯優于對照組。滑宬[10]在二陳湯祛濕化痰基礎上加黃芩、魚腥草、浙貝母、膽南星、瓜蔞皮清熱化痰藥可明顯改善AECOPD患者的癥狀。何海濱[11]等認為肺氣虛是慢阻肺發生和發展的本質，而脾氣虛則為其病情演變的關鍵，最終導致的結局是腎氣虧虛。張偉[12]認為慢阻肺本虛的關鍵為氣陽虛弱，而肺腎氣虛最為重要，倡導補肺益腎法來治療慢阻肺。

由此可見在慢阻肺急性期的治法以清熱化痰活血為關鍵，而在穩定期則以補為主。

3 溫清消補法在慢阻肺治療中的應用

溫清消補四法最早見于程鐘齡的《醫學心悟》，書中提出：“論病之源，以內傷外感四字括之。論病之情，則以寒熱虛實表里陰陽八字統之。而論病之方，則又以汗吐下和溫清消補八法盡之。”筆者通過總結肺脹的辯證論治特點，汲取各家用藥經驗，認為慢阻肺的中醫治法不外乎“溫”、“清”、“消”、“補”四法，下面將詳細論述：

3.1 溫法

溫法，是指運用具有溫熱性質的方藥，達到祛除體內寒邪和溫養陽氣的治療方法，多用于外寒里飲、陽氣虛寒之證，代表方為小青龍湯、苓桂術甘湯，癥見：咳嗽、痰多，痰質清稀色白帶泡沫，胸悶氣喘，稍勞即著伴鼻塞流清涕，惡風寒。《素問·至真要大論》記載：“寒者熱之”、“治寒以熱”是用溫法的依據，《金匱要略，痰飲咳嗽篇》亦云：“病痰飲者當以溫藥和之”，“痰飲為陰邪，易陽氣，而陽能運化，寒飲自除，故用苓桂術甘湯、腎氣丸之類。”另有《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》中敘述：“大逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之”，體現溫養肺臟之旨。朱亞玲[13]等人采用小青龍湯聯合噻托溴銨粉吸入治療，明顯改善COPD患者發作期時咳嗽、咳痰、喘息和氣促等癥狀；呂志堅[14]采用苓桂術甘湯聯合溫陽通絡法針灸治療對120例COPD患者采用A、B、C分組隨機對照，結果提示苓桂術甘湯聯合溫陽通絡法在改善肺通氣功能、提高機體免疫力方面明顯優于對照組。靳娟娟[15]等人發現使用自擬溫肺祛瘀化痰湯治療慢阻肺，可以降低外周血腫瘤壞死因子-a及C-反應蛋白水平。

3.2 清法

清法，又稱清熱法，是運用寒涼性質的方藥，通過其瀉熱、涼血、解毒等作用，以解除熱邪的治療大法。多用于痰熱郁肺，肺熱壅盛證。代表方劑有瀉白散、千金葦莖湯等。癥見：咳嗽氣短、痰黃粘稠，口苦咽干，大便秘結，小便短赤，舌苔黃厚膩等。筆者發現在慢阻肺急性加重期由于外感邪氣入里化熱或痰郁不通而化熱，痰熱膠合，阻遏于內，氣機上逆發為咳喘。相關文獻研究證實，運用清熱化痰法在AECOPD的治療上療效顯著。應華娜[16]使用自擬清熱宣肺化痰湯加西藥治療AECOPD，發現其可以改善血清中IgG、IgM、IgA水平，提高患者的肺通氣量。馮淬靈教授[17]運用清肺化痰湯(由瓜蔞皮、黃芩、清半夏、漏蘆、連翹、浙貝母、桔梗等藥物組成)聯合西藥治療較單用西藥治療能更好的改善AECOPD患者的咳喘及食后腹脹等癥狀。慢阻肺患者后期因痰阻氣道，肺通氣、換氣功能障礙，出現缺氧及二氧化痰潴留，甚者出現呼吸衰竭，尚陽露[18]通過清金化痰湯對132例痰熱壅肺型慢阻肺患者進行治療前后患者動脈PaO2和PaCO2等血氣指標的對照分析，發現治療后血氣指標較治療前均有顯著改善。

3.3 消法

消法，又稱消導法，是運用消食導滯或化瘀破積、軟堅散結方藥，消除食積、痰凝、血瘀、痞塊、癥瘕、積聚等病癥的治療大法。即“堅者削之，結者散之”之意。國醫大師洪廣祥教授[19]曾提出慢阻肺穩定期“氣陽虛弱是本虛，痰瘀伏肺是標實”的病因病機觀點，確立了慢阻肺穩定期補虛瀉實的治療原則。從臨床及相關文獻記錄總結來看，大多數慢阻肺患者在疾病后期痰瘀癥候突出，且往往合并血液高凝狀態，容易形成栓塞，表現出舌下絡脈青紫顯露等痰飲瘀血之象。痰瘀同為內生陰邪，極易傷及人體氣陽，既是慢阻肺的病理產物，也是慢阻肺反復加重的病理因素。肺朝百脈，心肺相關，肺氣虧虛，胸中宗氣不足，不能助心行血，血脈瘀滯，復又加重肺氣壅滯。久病導致肺虛，氣血津液不能正常布散，凝聚成痰滯于血脈之中，而成瘀血，瘀血貫穿慢阻肺病程始終。臨床醫家多從活血化瘀入手，往往取得較好療效。孫杰教授[20]認為痰瘀阻肺是慢性阻塞性肺病的基本病機，倡導從化痰祛瘀入手來治療慢性阻塞性肺疾病。宋軼群[21]使用常規西藥治療基礎上聯合桃紅四物湯等活血化瘀藥治療AECOPD，可以縮短了患者的住院天數，改善患者的肺功能。鄧劍英[22]等人通過對58例AECOPD住院患者進行臨床對照研究，發現對照組治療基礎上加用活血化瘀湯的患者，在證候積分、血氣分析、肺功能指標等方面均明顯優于對照組。鄭榮輝[23]等人倡導慢阻肺“久病入絡，絡中血瘀”原則，對70例AECOPD患者進行臨床隨機對照分析，在西醫治療的基礎上加用水蛭、地龍可以改善通氣功能，糾正缺氧以及抑制炎癥反應。

3.4 補法

補法，又稱補養、補益。是補養人體氣血陰陽不足，治療各種虛證的方法。慢阻肺是以肺、脾、腎三臟俱虛為本，《素問·至真要大論》提出：“虛則補之，損者益之”，因此在慢阻肺穩定期以補為主，常用治法主要有培土生金法、金水相生法，代表方有：玉屏風散、參苓白術散、腎氣丸等。肺主氣司呼吸、主宣發肅降，條暢全身氣機，《諸病源候論·咳逆短氣候》中論述：“肺虛為微寒所傷則咳嗽，嗽則氣還于肺間則肺脹，肺脹則氣逆，而肺本虛，氣為不足，復為邪所乘，壅否不能宣暢，故咳逆短乏氣也。”可見“肺氣虛”為本病發生發展的本質。張麗[24]認為慢阻肺治療應從補肺氣入手，并使用自擬益氣補肺方聯合穴位敷貼(肺俞穴、定喘穴)治療，在改善慢阻肺臨床癥狀方面收到顯著效果；馬硯濤[25]等人采用隨機對照，用黃芪、白術、防風組方治療COPD穩定期屬肺氣虛證患者，結果顯示在改善患者咳嗽、喘息、自汗、乏力等癥狀，提高免疫力方面明顯優于甘露聚糖肽片。

《太平圣惠方》曰：“脾胃者，水谷之精，化為氣血，氣血充盛，營衛流通，潤養身形，榮于肌肉也。”由此可見，脾胃乃后天之本，是后天氣血之來源、調理氣機之樞紐；脾失健運，氣機升降失司，容易出現納呆、腹脹、便溏等脾虛之候，脾虛日久，水谷精微不能正常輸布運化，津液生化乏源，則肌肉瘦削、軟弱無力，出現消瘦、乏力、體重減輕等營養不良癥狀。慢阻肺發展過程中，除咳嗽、咳痰、喘息等主要癥狀外，常伴隨消瘦、乏力、納差、呼吸微弱無力等脾虛之候，此為子病及母、肺脾同病的表現。針對這種情況，遵循“虛則補其母”的原則，即以“調補脾胃”為大法，常采用健脾益氣，補益后天脾土，以達到培土生金、肺脾同治之效。陸學超[26]通過對120例慢阻肺合并營養不良患者進行歸納總結，得出慢阻肺合并營養不良者，以脾虛、脾胃不和證候者居多，指出慢阻肺合并營養不良診療中，通過健脾、醒脾法固護脾胃，可預防營養不良的發生；趙曉杰等人[27]通過對70只COPD營養不良型大鼠采用對照分析發現，運用香砂六君顆粒組在提高COPD營養不良模型大鼠血清白蛋白水平，改善營養不良，增加大鼠體重及血清瘦素水平等方面明顯優于生理鹽水組。

《類證治裁》謂：“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主呼氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和”。腎氣不足，失于攝納，肺之清氣不能下通于腎，氣之升降出入不利，而見慢阻肺患者呼吸表淺急促，動之即甚。腎陰虧耗，不能上承濡養肺金，加之腎火上擾，水虧火旺，灼傷肺陰；或肺病日久、溫熱病后等，耗傷肺津，不能布散精微以養腎，腎陰亦虧，導致肺腎陰虛、陰虛火炎、薰灼于肺。腎陽虧虛，無以蒸化，氣不布津，痰阻水飲蘊肺，肺氣上逆，而見咳嗽氣急，夜間為著，痰質清色白，胸悶氣喘、形寒怕冷。祝建材[28]等人通過對120例COPD穩定期患者進行臨床觀察，得出治療組采用補腎益金湯治療在臨床療效、癥候積分等方面明顯優于對照組。梁喜章[29]等人從COPD動物實驗模型入手，采用補腎益肺化淤法給予不同劑量中藥顆粒(補骨脂、菟絲子、黨參、山藥等)灌服，最后顯示采用補腎益肺化瘀法能夠抑制COPD大鼠肺組織破壞，改善氣道壅滯，從而提高肺的通氣和換氣功能。

綜上所述，雖然慢阻肺的辯證分型、治則治法繁多，但是歸納起來無外乎“溫清消補”四大原則，即溫者，溫肺化飲是也；清者，清肺熱是也；消者，祛痰逐瘀是也，補者，補肺、脾、腎三臟是也。然肺為矯臟，不耐寒熱，用藥宜恰到好處，以輕清宣靈為貴，不主張用量厚重，以免損傷肺氣。筆者認為，在肺脹的辯證過程中，分清寒熱虛實，抓住主要病機，以溫清消補四法為系統治則來進行遣方用藥，即可收到很好的臨床療效。