球狀、環形雙電極聯合行經尿道前列腺剜除術療效觀察

邊智淵

(山西省朔州市朔城區人民醫院泌尿外科，山西 朔州)

0 引言

隨著生活水平的提高和人均壽命的延長，良性前列腺增生癥(benign prostatic hyperplasia，BPH)的發病率明顯逐年升高，在引起老年男性排尿障礙的多種病因中，已成為最常見疾病，值得注意的是，其發病年齡亦出現年輕化趨勢，選擇合適的治療方法就顯得尤為重要；輕度良性前列腺增生者可以建議觀察和藥物治療，中、重度良性前列腺增生患者多數需要外科治療，目前手術方式較多，各種方法均有其優缺點；依據手術通道的不同，我們一般將手術方式分為開放手術和微創手術，隨著“精準外科”被專家們提出并推崇，微創治療已成為治療BPH的首選方法。經尿道前列腺電切術(TURP)被視為治療良性BPH的“金標準”，但其也有一定的保守性。由劉春曉教授首創的經尿道前列腺剜除術，目前有經尿道剜切法[1-3]和經尿道鈥激光法[4]。經尿道剜切法采用鏡鞘配合環形電極的“電刀推切法”在基層醫院廣為推行[2-3]。我于2013年開始使用傳統剜切法為前列腺增生癥患者施行手術治療，從2014年1月至今，借助等離子電切系統，聯合應用“球狀”電極與“環形”電極，為237例前列腺增生癥(BPH)患者成功實施了經尿道前列腺剜除術，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組237例，年齡59～97歲，平均77.3歲。病程0.5～7年，平均4.2年。借助泌尿系彩超估計前列腺體積(V=左右徑×前后徑×上下徑×0.52)35～100mL，平均72.4mL；估計前列腺重量(W=左右徑×前后徑×上下徑×0.546)38～117g，平均74.1g。所有病例均符合良性前列腺增生癥診斷標準，合并原發性高血壓84例，糖尿病51例，慢性支氣管炎并肺氣腫36例，冠心病19例，腦卒中后遺癥3例，并發膀胱結石3例，膀胱腫瘤2例。

1.2 手術方法

采用Olympus雙極等離子切割系統，電切功率100W，電凝功率60W，電切灌洗液為氯化鈉等滲沖洗液，無一例行膀胱造口術。患者取截石位，經尿道插入等離子內窺鏡，依次觀察尿道、外括約肌、精阜、前列腺三葉增生程度，查看膀胱內有無腫瘤或異物，以及雙側輸尿管開口部位，此處應注意觀查是否存在增生的前列腺中葉，突入膀胱遮住輸尿管開口造成其定位困難，從而導致剜切時發生誤傷輸尿管開口。

依照下列方法剜切前列腺增生腺體：應用環形電極在6點位中葉遠端與精阜近端之間切開尿道粘膜(一般在較貼近中葉遠端處切開)，左右擺動鏡鞘推動左右兩側葉，找到增生腺體與外科包膜的間隙，顯露局部外科包膜(鏡下反光度較周圍腺體強，且其下散在小血管呈枝杈狀走形)后，更換為球狀電極，直視下緊貼腺體，從5點至1點順延左側包膜平面向前推動球狀電極，借助球面滾動力量，將增生腺體組織沿外科包膜向膀胱頸部逐步剝離，直至膀胱頸部的增生腺體與外科包膜完整分離，同法從7點至11點處理右側葉，及6點位的中葉；熟練的術者此時可結合鏡鞘擺動幫助加快剝離腺體，但要把握動作幅度，防止包膜穿孔；行球面滾動剝離的同時，建議對包膜上顯露的較大血管予以電凝預止血；借助球面與腺體、包膜夾角面充分貼合，確切對夾縫內出血點實施止血，顯著縮短止血時間，保持術野清晰，杜絕了環形電極切穿包膜；在5點到6點之間及6點到7點之間，留存小部分腺體與外科包膜相連，防止經剜剝后游離的腺體進入膀胱腔，造成后期電切困難；此后更換為環形電極，于1點至11點將前列腺前葉，從膀胱頸部向精阜對側方向逐步切除，直至顯露外科包膜，此處注意保留12點位尿道粘膜；快速電切已剜剝的增生腺體，將6點位兩側起固定作用的殘留腺體行剜切術，使用埃里克將碎片狀腺體抽吸干凈，查無腺體殘留及出血后，置入三腔氣囊導尿管并固定，予以持續膀胱沖洗。

2 結果

手術時間60-120min，平均96min；術中出血15-80mL，平均42mL：術中未發生電切綜合征、包膜穿孔等并發癥；術后沖洗膀胱1～2天；術后無繼發性出血；術后留置尿管時間3～5d，平均4.5d；術后住院時間4-11d，平均7.2d；術后均無輸血。出院后隨訪1月，最大尿流率(Qmax)術前4.162mL/s，術后1個月上升至16.859mL/s。術后1例患者拔除尿管后有中度尿失禁，經過持續盆底肌訓練，2個月后痊愈。

3 討論

在BPH的治療發展史中，經尿道前列腺電切(TURP)經過不斷改進，一直被公認為外科治療BPH的“金標準”，但長期困擾該術式的術中出血較多、經尿道前列腺電切綜合征及前列腺增生復發問題一直未能得到很好解決，仍有一定的死亡率和并發癥發生率[1]。近年來開展的由劉春曉教授首創的經尿道前列腺剜除術，由于其能完整切除增生腺體，達到與開放手術同等效果，從而得到快速推廣應用[2-6]。經尿道前列腺剜除的方法有鈥激光法[4]和電切環配合鏡鞘的電刀推切法[2-6]，鈥激光法需要具備大功率鈥激光機及組織粉碎器，設備要求高，造價高，縣級醫院購置困難，且存在術中切除不完全，殘留組織塊以及術中止血不徹底、包膜損傷、膀胱損傷或穿孔、出血、沖洗液外滲、尿失禁、發熱等并發癥[5-6]。單純環形電極配合鏡鞘的電刀推切法，應用電切環切割顯露前列腺包膜后，利用鏡鞘剜除增生腺體，但由于有效接觸面小，同時存在止血效果差、費時等缺陷，所以存在一定的危險性。

相信許多同道應該深切體會過使用環形電極處理位于腺體與包膜的交界處的出血點的艱難，這正是傳統剜除術學習曲線較長的原因之一，但我們完全可以借助球狀電極所擁有的球面，與腺體、包膜夾角面充分貼合，加之適當推力，很好地解決了此處止血難的問題，避免了包膜的損傷，提高了手術安全性，幫助我們對增生腺體實行了整體剜除，大大縮短了手術時間。由于此種方式的前列腺剜除是在直視下緊貼腺體沿包膜平面行鈍性剝離，告別環形電極的銳性剝離，所以更易于低年資醫師掌握；告別了激光的高大上，降低了成本，在醫保資金匱乏的前提下，更易于在縣級醫院等基層醫療機構大力開展。

聯合應用“球狀”電極與“環形”電極行經尿道前列腺剜除手術，術中注意事項：(1)在精阜近端兩側尋找外科包膜時，宜通過擺動鏡鞘達到目的，其優勢在處理超出精阜平面的側葉時更為明顯；(2)正確判斷外科包膜，其肉眼呈亮白色，反光度較強，包膜下散在血管不規則走行；(3)剜除時不能忽視止血，沒有清楚的視野，對于經驗不足的年輕醫師，基本無法完成手術，且容易損傷包膜或形成增生腺體內剜除，迷失方向；(4)由兩側向12點剜除時，建議保留12點位周圍腺體與外科包膜的粘連，采用剜切的方式切除，可有效防止撕裂12點位精阜對側的遠端尿道粘膜，術后達到完美的尿控效果。