髓針股骨頭減壓與骶髂關節減壓聯合PRP治療早期股骨頭壞死療效分析

趙鳴揚，張永偉，沈秀進

(1.貴州貴陽天使醫院，貴州 貴陽；2.華夏生命科學院，河南 開封)

1 診斷標準

隨著人們對成人股骨頭缺血性壞死早期診斷的深入研究和探索，各種新的分期方法不斷被提出，以作為治療方法選擇的依據。常用的幾種有代表性的分期方法有：X線四期分法；Marcus分期；Ficat分期；Steinberg分期。以及骨循環研究協會推薦的國際分期法(1992)。我院采用標準為國際分期法。

0期：骨活檢證實為骨壞死，其他檢查正常；

Ⅰ期：骨掃描或MRI陽性，或二者均為陽性。依據病灶的部位，分為內側、中心及外側型，依MRI所見，股骨頭受累少于15%者為ⅠA，15%-30%為ⅠB，大于30%為ⅠC。

Ⅱ期：X線表現異常(股骨頭斑點狀改變，骨硬化，囊性變，骨質稀少)，在X線及CT上無塌陷表現，放射性核素掃描、MRI陽性，髖臼無改變。根據MRI表現，將股骨頭受累少于15%者為ⅡA，15%-30%為ⅡB，大于30%為ⅡC。

Ⅲ期：X線片上出現新月征。將病灶分為內側、中心及外側三型，根據正、側位平片上“新月征”累及范圍，將少于15%或塌陷少于2mm者為ⅢA，15%-30%的“新月征”或塌陷2-4mm者為ⅢB，大于30%的“新月征”或塌陷大于4mm者為ⅢC。

Ⅳ期：X線片上表現為股骨頭扁平、關節間隙變窄，髖臼也顯示有骨硬化、囊性變及邊緣骨贅等變化。

2 臨床一般資料

本組50例62個關節，得到隨訪50例62個關節，其中男性38例，49個關節，女性12例，13個關節。年齡27—86歲，平均齡42.7歲。左側19個關節，右側28個關節，雙側15個關節。按骨循環研究協會(ARCO)推薦的國際分期法(1992)。Ⅰ期23個關節，其中ⅠA型12例，ⅠB型8例，ⅠC型3例，Ⅱ期26例，其中ⅡA型12例，ⅡB型8例，ⅡC型6例，Ⅲ期：11例，其中ⅢA型5例，ⅢB2例，ⅢC型4例，Ⅳ期2例。

3 治療方法

3.1 股骨頭穿刺

患者取平臥位，常規消毒鋪單后做大粗隆處局部浸潤麻醉，用筋骨針在粗隆股外側中心處以120度左右方向斜上刺入股骨頭，也可以C型臂X線機透視下穿刺到囊性變區，深度達股骨頭下3mm左右處，拔出筋骨針內芯，連接軟管以50mL注射器負壓抽吸，所抽吸的血性液注入帶有抗凝劑的PRP試管內，放入PRP離心機內以每分4000轉離心10min，提取離心后的上清液底層3-5mL注入股骨頭內，退出筋骨針、針孔處涂臭氧油后，以創可貼貼敷，每周一次連續三周。

3.2 患者改俯臥位，病變側骶髂關節處常規消毒鋪單局部浸潤麻醉，以“筋膜針”在骶2-3棘突旁進針穿刺于髂骨內抽吸減壓，所抽吸的血性液同樣方法離心后提取PRP液注射于股骨頭壞死處關節囊內。

3.3 股骨頭穿刺抽吸減壓所得的髓腔血如不理想，可抽取外周靜脈血20mL于PRP試管內，同樣方法離心后提取PRP液3mL注入股骨頭內。

3.4 髓針穿刺股骨頭與骶髂關節穿刺減壓聯合PRP股骨頭髓腔內注射每周1次，連續做三周，然后分別間隔1個月、3個月、6個月再做一次，在3個月、6個月分別復查X線或CT、MRI。

4 治療結果

4.1 療效評定標準

優：疼痛消失，髖關節各方向運動度的總合在260度以上(正常為260度～320度)，行走正常，X線或MRI示股骨頭結構正常，患者滿意。良：疼痛明顯減輕，髖關節各方向運動度數總合在190度-120度，行走正常，X線或MRI示股骨頭結構基本正常或原病變靜止未發展，患者較滿意?？桑禾弁礈p輕，髖關節功能及行走步態有所改善，X線或MRI示股骨頭無明顯變化。差：癥狀無變化，X線或MRI示股骨頭結構繼續發展[1]。

4.2 結果

本組50例62個關節均隨訪1-3年，第1次髓針聯合PRP治療后第2天疼痛消失48例，3周后疼痛消失步態改善11例，2月后X線示股骨頭密度增加，囊狀透亮破壞區減少或修復59例，但ⅢC型-Ⅳ股骨頭的解剖形態無變化，疼痛仍存在3例，后改做全髖置換術。髓針減壓聯合PRP治療股骨頭壞死總有效率達95%。

5 討論

股骨頭缺血性壞死，是由多種原因引起的股骨頭血液循環障礙，自1888年世界醫學界首次認識股骨頭壞死這一疾病至今，股骨頭壞死已由少見病逐漸轉變為多發病、常見病。由于治療股骨頭壞死的方案有多種，主要包括保守治療和手術治療。手術治療主要分為保股骨頭治療和關節置換術。關節置換術可有效改善患者癥狀，但存在感染、血栓形成或有假體松動，使用年限較短等問題，年輕患者需多次翻修，增加經濟負擔[2]。保守治療的方法亦很多如避免負重、藥物治療、沖擊波、高壓氧及介入治療等，我院采用的髓針減壓聯合PRP治療股骨頭壞死，此方法創傷小、新生骨生長快，避免股骨頭壞死進展[3]。其原理在于打通了股骨頭局部病灶的硬化帶，打開股骨頭閉塞髓腔，降低周圍血管阻力及骨內壓，增加了血流量，從而達到改善股骨頭內血液循環，促進骨的再生，終止或逆轉股骨頭缺血進程的目的[4]，恢復骨——骨內動力循環。

PRP是將自體血液或股骨頭穿刺和骶髂關節穿刺減壓的血液通過離心的方式得到的富含血小板濃液物，其內含PRP、PRF、CGF、SOD等，已廣泛用于骨科領域，其主要作用是減少傷口出血，減輕疼痛，促進創面修復，加速骨折愈合及抗感染[5]。PRP富含的濃縮血小板活化后可釋放生長因子、轉化生長因子、血管內皮生長因子、胰島素樣和表皮生長因子[6]，加速BMSCS的定向趨化及分化作用，促進成骨細胞和成纖維細胞增殖，增加纖維蛋白和細胞外基質的作用，去除壞死組織的碎片和微環境，改善壞死區域的血液供應[7]。Tomoyasa等[8]報道，PRP及其溶解物在骨成長蛋白的作用下可刺激成肌細胞和成骨細胞的骨性分化。

關于骶髂關節同時減壓的問題，筆者認為：從損傷與修復的過程激活神經-內分泌-免疫網絡調節，機體的調節機制相互作用是通過神經系統、內分泌、免疫三大調節系統共有的化學信號分子(神經遞質、神經調質、神經肽、激素、細胞因子等)和受體共同實現的。從解剖學上看，髂骨、骶骨組成骶髂關節，髂骨、恥骨、坐骨組成的髖臼與股骨頭形成髖關節，一側股骨頭壞死，髖關節病變，由于疼痛，炎性刺激使患者的步態改變、負重的生物力學改變等，勢必影響到同側的骶髂關節，造成無菌性的炎癥刺激，內壓同時增高，血循環同樣會受到影響，同時做同側骶髂關節穿刺減壓，改善關節內的環境，對股骨頭壞死的恢復也是非常有利的。

關于股骨頭減壓治療股骨頭壞死已有40多年歷史[9-12]，股骨頭壞死形成的硬化骨及囊變區在疾病早期階段是代償性自我保護，如果致病因素不能去除，硬化骨及囊變區會進一步增大，使壞死區域內的血液供應受到嚴重影響，有活性的骨組織也會與壞死區域隔離，從而形成股骨頭內高壓，嚴重影響壞死區域的修復?！八栳槨睖p壓術的機制是通過鉆孔降低股骨頭內的壓力，通過負壓吸引能有效去除壞死的骨碎屑，改善股骨頭內壞死區域的血液供應，有利于壞死區域內的修復及新生骨的長入。

6 結語

股骨頭壞死發病機制目前尚未完全明確，早期發現盡早干預可有效改變機體的內環境，“髓針”股骨頭減壓與骶髂關節減壓聯合PRP治療股骨頭缺血性壞死，

短期療效較好，但仍需大量病例的長期隨訪來評估其確切療效，仍等待著廣大臨床工作者的共同探索。