淺談疏肝健脾法改善2型糖尿病胰島素抵抗

陳聰，陳俊

(湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢)

0 引言

2型糖尿病是以慢性血葡萄糖水平增高為主要特征的代謝性疾病，大致歸屬中醫(yī)“消渴”、“消癉”范疇。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚未完全闡明胰島素抵抗的機(jī)制，祖國(guó)醫(yī)學(xué)亦無(wú)相關(guān)論述。如今，醫(yī)學(xué)模式向著愈發(fā)關(guān)注患者心理健康的方向發(fā)展，筆者觀察到部分2型糖尿病患者“身心俱病”，存肝郁脾虛之證候，對(duì)此類患者對(duì)證治以疏肝健脾，可以明顯改善其胰島素抵抗，加之以飲食、運(yùn)動(dòng)及藥物等基礎(chǔ)療法，能進(jìn)一步平穩(wěn)控制血糖，改善相關(guān)癥狀。筆者現(xiàn)淺析如下。

1 脾虛與胰島素抵抗的關(guān)系

脾主運(yùn)化，能促進(jìn)食物的消化吸收，并推動(dòng)精氣散布全身。張介賓有云：“脾主濕，濕動(dòng)則為痰”。脾為生痰之源，若脾氣虛損，體內(nèi)的水飲津液則無(wú)以為運(yùn)，既不能升于肺以敷布周身，又不能降于腸腑以消化吸收，遂郁而化為痰濕，粘滯中焦，進(jìn)一步阻礙水谷精微的消化與輸布，形成胰島素抵抗。脾虛濕阻狀態(tài)下不斷催生的病理產(chǎn)物，是促進(jìn)胰島素抵抗的重要表達(dá)物質(zhì)[1]。痰濕體質(zhì)及濕熱體質(zhì)患者的胰島素抵抗最嚴(yán)重[2]。另一方面，留存體內(nèi)未被消化吸收或排出體外的過(guò)剩的水谷精微及濕熱濁氣不斷存積于皮下、臟腑，形成脂肪，日久則致肥胖。病理性的肥胖及病脂肪沉積，可通過(guò)多種機(jī)制引發(fā)胰島素抵抗[3]。此外，脾氣虛損者，水谷不下，清濁不別，會(huì)出現(xiàn)不欲飲食、似飽似饑、食后腹脹的癥狀。約有50%的血糖異常患者有胃排空延遲的情況[4]。腸道菌群失衡可導(dǎo)致脾虛類似癥狀。研究顯示，糖尿病患者腸道菌群的多樣性及穩(wěn)定性均降低[5]。腸道菌群中的致病菌在某些條件下可產(chǎn)生脂多糖，形成慢性炎癥狀態(tài)，破壞胰島素受體，胰島素敏感度和利用度降低，出現(xiàn)胰島素抵抗。

2 肝郁與胰島素抵抗的關(guān)系

肝主疏泄，能梳理一身之氣機(jī)，通過(guò)氣之升降出入?yún)f(xié)調(diào)有序，將人體聯(lián)系成為一個(gè)有機(jī)整體。條暢的氣機(jī)能推動(dòng)血液的正常運(yùn)行，保證氣血調(diào)和及水谷精微被合理吸收利用。胰島素抵抗與肝臟密切相關(guān)。肝細(xì)胞因子對(duì)糖脂代謝以及胰島素的起效能產(chǎn)生多種不同的作用[6]。機(jī)體存在胰島素抵抗時(shí)，會(huì)加速分解脂肪組織，使得超出肝臟代謝能力的游離脂肪酸被不斷產(chǎn)出并進(jìn)入肝臟，在肝細(xì)胞內(nèi)囤積，形成脂肪肝。脂肪肝患者的胰島素敏感指數(shù)較正常人低[7]。肝氣郁結(jié)，則調(diào)暢氣機(jī)之功能受損。一身之氣不得運(yùn)，無(wú)法推動(dòng)血液至周身臟腑組織，氣血郁結(jié)肝內(nèi)，形成脂肪肝，產(chǎn)生胰島素抵抗。再者，人的精神情志也受肝之疏泄功能影響。肝氣條達(dá)，則人可情緒平和，身心舒暢，喜怒有節(jié)，理智清朗。肝氣郁而時(shí)時(shí)不舒者，日久易為抑郁之病。抑郁癥與胰島素抵抗具有相互重疊的病理生理學(xué)機(jī)制，抑郁癥患者常存在胰島素抵抗[8,9]。“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾”，肝木盛則易橫逆乘土，傷脾敗胃。肝失疏泄，情志失調(diào)，怏怏不樂(lè)，乘土而致水谷不化，精微不用，日久致胰島素抵抗。

3 肝郁脾虛與2型糖尿病的關(guān)系

《難經(jīng)》曰：“脾重二斤三兩，扁廣三寸，長(zhǎng)五寸，有散膏半斤。”其中“散膏”即指胰腺。《素問(wèn)·奇病論》曰：“脾疸…脾為之行其津氣…肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。”此為祖國(guó)醫(yī)學(xué)關(guān)于消渴病的最早文獻(xiàn)記載，可見(jiàn)當(dāng)時(shí)的醫(yī)家便已認(rèn)識(shí)到消渴的發(fā)病與脾密切相關(guān)，認(rèn)為飲食不節(jié)，過(guò)度食用肥美甘甜、厚重油膩之品，會(huì)加大脾胃負(fù)擔(dān)，致其運(yùn)化受損，水谷在胃中消磨腐熟為食糜后，脾無(wú)法推動(dòng)其向小腸輸送以進(jìn)一步消化，故而只得呆滯中焦，化為濕濁，久蘊(yùn)體內(nèi)遂生邪熱，耗氣傷津，發(fā)為消渴。究其內(nèi)因，是為脾虛。胰腺在糖代謝中有著關(guān)鍵地位，能促進(jìn)糖原及脂肪的合成。胰島素也獨(dú)賴胰島B細(xì)胞分泌，為機(jī)體內(nèi)唯一降低血糖的激素。如脾虛日久，不加干預(yù)，會(huì)直接損傷胰島功能，使其無(wú)法分泌足量的胰島素，出現(xiàn)高血糖。

《靈樞·五變》曰：“其心剛，剛則多怒……故為消癉。”其言，性情剛強(qiáng)的人則容易發(fā)怒，怒氣上沖于胸中蓄積，導(dǎo)致氣血或稽留或逆行，充盈肌膚、血脈，進(jìn)一步阻礙氣血的流動(dòng)，使之郁滯體內(nèi)，化熱傷津，使人消渴。《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“肝脈水甚為多飲，微小為消癉。”肝為剛臟，體陰而用陽(yáng)，肝陰不足，陰陽(yáng)失濟(jì)，陰不藏易逆易亢之肝陽(yáng)，則暴躁多怒；肝生血藏血，血虛而不生氣載氣，則氣虛郁阻不能行血，血瘀氣滯，二者均可發(fā)為消渴。此外，膽汁的分泌與排泄和脾胃升降功能的正常都有賴于肝之調(diào)暢氣機(jī)，故肝郁乘脾，亦可發(fā)為消渴。究三者之病機(jī)，無(wú)外肝郁。肝臟作為胰島素的主要靶器官之一，在全身糖脂代謝中亦起著重要作用。肝郁時(shí)久，則肝細(xì)胞膜上的GLUT-2攝取體內(nèi)多余葡萄糖轉(zhuǎn)入肝細(xì)胞的能力減弱，難以調(diào)控血糖。

4 病案舉例

患者女，59歲，主訴：體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高1周。現(xiàn)病史：患者于1周前體檢查空腹血糖7.2mmol/L，無(wú)明顯口干多飲、多尿，無(wú)明顯視物模糊、皮膚瘙癢、肢端麻木，自覺(jué)倦怠乏力，口中黏膩，脅肋脹悶不舒，無(wú)明顯心慌胸悶，納食欠佳，不欲飲食，食后腹脹，無(wú)明顯反酸燒心感，夜寐差，難入睡，大便偏干，近期體重?zé)o明顯改變。查體：BP：135/68mmHg，心肺腹未見(jiàn)明顯異常，舌淡胖，苔白膩，脈滑，身高152cm，體重61kg，BMI26.4kg/m2，腰圍84cm，臀圍90cm，腰臀比0.93。輔助檢查：OGTT示：0h-30min-1h-2h-3hGLU分別為6.3mmol/L、9.0mmol/L、12.9mmol/L、11.3mmol/L、6.0mmol/L；IRT 示：0h-30min-1h-2h-3hINS 分 別 為 45pmol/L、128pmol/L、256pmol/L、309pmol/L、211pmol/L；HbA1c示：6.8%；血脂四項(xiàng)示：TC5.55mmol/L、TG1.74mmol/L、HDL-C1.06mmol/L、LDL-C3.91mmol/L。中醫(yī)診斷：消渴病-肝郁脾虛證。西醫(yī)診斷：2型糖尿病，高脂血癥。四診合參，治宜：疏肝理氣，健脾安神。方擬逍遙散合參苓白術(shù)散加減。方藥如下：柴胡 15g、當(dāng)歸 12g、白芍 12g、炒白術(shù) 24g、蒼術(shù)12g、黨參 15g、茯苓 20g、炙甘草 6g、薄荷 3g、陳皮 12g、蓮子20g、合歡花15g、夜交藤30g。7付，水煎，分2次溫服。方中柴胡疏肝理氣解郁，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，少許薄荷，疏肝并清肝郁之熱，四藥助肝氣血調(diào)順；白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓健脾祛濕，陳皮理氣燥濕，黨參、炙甘草益氣健脾，六藥助脾運(yùn)化有常；又兼蓮子清心除煩、養(yǎng)心安神，合歡花、夜交藤解郁安神助眠。囑其糖尿病飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，保持情志舒暢。1周后患者復(fù)診，患者訴諸癥較前改善，觀之舌苔較前變薄，脈稍滑，效不更方，去前方之夜交藤、蓮子、蒼術(shù)，繼服。后患者改服丸劑3月后來(lái)診，查空腹血糖5.8mmol/L，HbA1c6.1%，血脂水平正常范圍。隨訪半年，病情穩(wěn)定。

5 討論

糖尿病發(fā)病率不斷走高的趨勢(shì)及不可治愈的性質(zhì)給社會(huì)帶來(lái)了沉重負(fù)擔(dān)，祖國(guó)醫(yī)學(xué)參與治療勢(shì)在必行。傳統(tǒng)祖國(guó)醫(yī)學(xué)將消渴病分上、中、下三消論治，然而在現(xiàn)今臨床中已無(wú)法完全應(yīng)對(duì)。疾病日趨復(fù)雜的證候表現(xiàn)要求我們?cè)谂R床中不應(yīng)拘泥于前人經(jīng)驗(yàn)，準(zhǔn)確辨證施治，同時(shí)還要關(guān)切患者的心理狀態(tài)，及時(shí)安慰和鼓勵(lì)患者。以疏肝健脾法治療2型糖尿病肝郁脾虛證候的患者，不僅能在情志上起正向輔助作用，幫助患者以積極的心態(tài)去面對(duì)疾病，還能梳理氣機(jī)以助血運(yùn)，使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)能周轉(zhuǎn)全身而不瘀滯，健脾益氣以助脾胃運(yùn)化，使水谷精微得以入血，有效利用，防治瘀、濕、熱等病理產(chǎn)物，從而改善胰島素抵抗，控制血糖。