PPH聯合會陰修補術治療會陰裂傷并發直腸粘膜脫垂1例報道

從宏坤，路永超，李曉娜

(1.山東中醫藥大學，山東 濟南；2.山東省立醫院，山東 濟南)

0 引言

會陰裂傷是分娩過程中常見的并發癥。會陰裂傷可累及皮膚、陰道粘膜、盆底肌肉及筋膜，甚至損傷肛門括約肌及直腸壁[1]。若會陰裂傷未及時修補，則形成陳舊性會陰裂傷，臨床上可表現為大便失禁，甚至排氣失禁。同時可伴有會陰痛、性交痛，性快感降低。不僅影響患者生活質量，亦可引發直腸脫垂等肛腸科疾病。陳舊性會陰裂傷的治療一般采用會陰修補術，但會陰修補術不能解決直腸脫垂的問題。近年來吻合器痔上粘膜環切釘合術( procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)逐漸成為治療直腸黏膜脫垂的有效且簡便的方法[2]。本文報道1例PPH聯合會陰修補治療陳舊性會陰IV度裂傷并發直腸粘膜脫垂的案例。

1 臨床資料

患者，女性，68歲，因“會陰裂傷30年余，直腸粘膜脫出半年余，加重3個月”于2019年08月08日收入院。患者30年前因分娩致會陰部撕裂，未行修補。半年前無明顯誘因出現直腸粘膜脫出，未行治療，3個月前直腸粘膜脫垂逐漸加重，無法自行還納，伴潮濕及隱痛感。來我院就診，門診以“1.陳舊性會陰IV度裂傷2.直腸粘膜脫垂”收入院。專科檢查：騎伏位，視診：可見淡紅色直腸粘膜脫出肛外，會陰體皮膚及部分組織缺損；指診：直腸粘膜松弛，輕微觸痛，肛門收縮力差，力排力尚可。既往高血壓病史3年余，冠心病史2年余，否認糖尿病等其他慢性疾病病史；否認傳染病史。肛周分泌物細菌培養結果：普通培養無致病菌生長。肝功病毒及血糖結果均無明顯異常。排除手術禁忌后于08月09日在手術室腰麻下行痔上粘膜環切+直腸粘膜懸吊+會陰裂傷修補術。

術前準備：積極治療各種內科合并癥，控制血壓等；術前灌腸。手術經過：(1)麻醉生效后，置尿管后患者取俯臥位于手術臺上，常規消毒鋪巾。術中探查見淡紅色直腸粘膜脫出肛外，會陰體缺如；指診：直腸粘膜松弛。(2)充分擴肛至4指，導入擴肛器，以7號絲線四周固定于肛緣處，移去內栓，在肛緣上約3-4cm處，以2-0可吸收線做粘膜下荷包縫合兩圈，指診會陰無異常，置入吻合器并使其張開至最大，收緊荷包打結，以鉤線器通過吻合器側孔拉出兩側縫線并打結牽拉，旋緊吻合器，打開保險，瞬間擊發，保持擊發狀態約60秒，取出吻合器，見6點位吻合口滲血，以3-0可吸收線行“8”字縫合止血。(3)以艾利斯鉗提起松弛直腸粘膜并以7號絲線結扎懸吊。(4)改體位為截石位，常規消毒鋪巾，行會陰裂傷修補。探查：會陰體缺如，陰道黏膜與直腸黏膜緊鄰，陰道后壁無脫垂。再次消毒陰道。(5)操作：沿陰道后壁外緣粘膜邊界，即會陰體陳舊性裂傷處，橫行切開，向兩側分離暴露出肛提肌，以7號絲線對應“8”字縫合兩側肛提肌2針，并打結對合兩側肛提肌，修剪多余陰道壁，以1-0可吸收線連續縫合陰道后壁與皮膚，成形會陰體。(6)查陰道容二指。消毒陰道和會陰創面，確認無活動性出血后，生物活性玻璃凝膠外涂，肛內放置排氣管，填塞凡士林油紗，無菌敷料覆蓋。術后處理：(1)臥床休息7～10天。(2)留置導尿管，48h后拔除并消毒；每日消毒外陰至少2次，每次大小便后均消毒外陰，保持傷口局部清潔。(3)無渣半流質飲食3天，給予營養支持，控制排大便，3天后改普食。(4)保持排便通暢，每日肛門常規消毒換藥，肛內填塞普濟痔瘡栓及復方角菜酸酯栓，紫草油紗填塞創面；換藥時采取截石位，減少肛門對會陰的污染。(5)配合抗感染、止血、止疼等對癥治療。結果：患者直腸粘膜脫出癥狀消失，排便順暢，會陰部創面愈合良好，肛內吻合口平整，術后14天出院，出院后繼續換藥治療，定期復查。術后半年隨訪，無復發。

2 討論

會陰裂傷常因分娩造成，會陰Ⅳ度裂傷是指損傷累及肛門括約肌復合體以及肛門直腸上皮。會陰裂傷的Ⅳ度新分類的標準首先于1999年被Sultan提出[3]。陳舊性會陰裂傷通常發生在分娩時未及時修補或修補失敗后。由于會陰體的缺失，陰道后壁和直腸前壁失去了固定。由于外括約肌的斷裂失去了約束力，隨著患者年齡的增加，盆底肌肉逐漸松弛，易出現直腸脫垂。因此，嚴重的會陰裂傷應引起早期重視，并及時予以修復治療。本病例患者早年未及時行會陰修補，直至出現直腸粘膜脫垂并逐漸加重才前來就醫，反而增加了手術難度。

直腸脫垂目前的治療方法很多，近年來通過對各種手術方式的總結以及對直腸脫垂腸套疊學說的研究，尤其吻合器的出現使手術變得越來越簡單、創傷也越來越小[4]。本病例采用目前比較成熟的PPH治療直腸脫垂，簡單有效，減少了患者痛苦。同時兼顧了婦產科和肛腸科的手術特點，避免了單獨手術的不足之處，較好地解決了兩科手術治療的盲點，取得了較好的效果。

但由于手術部位的特殊性和PPH手術的特點，術后傷口感染和吻合口出血是需要警惕的兩個并發癥[5]。術前、術后的護理，傷口換藥，尤其是腸道管理，都可能影響最終的治療效果，不容忽視。