甲狀旁腺功能亢進合并低鎂血癥的甲狀旁腺癌1例

李思佳，張曄，張靜*

(1.華北理工大學研究生學院，河北 唐山；2.河北省人民醫院腺體外科，河北 石家莊)

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者男性，33歲。因尿路結石1年，間斷乏力、發現血鈣升高1月入院。查體可見甲狀腺左葉處可觸及一大小約2×2cm的腫物，活動度可。實驗室檢查：電解質提示：鈣3.13mmol/L，鎂0.53mmol/L；骨標五項：總維生素 D：6.18ng/mL，骨鈣素：＞300.0ng/mL，β- 膠原特殊序列：2.61ng/mL，總I型膠原氨基端延長肽：＞1200ng/mL，生物全段甲狀旁腺素：1187.00pg/mL；24小時尿電解質示：鈣：19.39mmol/L；骨密度測定提示骨質疏松；輔助檢查：甲狀腺超聲示：甲狀腺左側下極后方等回聲團，大小約為33.7×19.6mm(甲狀旁腺瘤？建議進一步檢查)，甲狀腺未見異常；泌尿系統超聲示：雙腎多發結石，雙腎竇部回聲增強，膀胱結石，雙側輸尿管未見明顯擴張；甲狀旁腺雙時相顯像及SPECT/CT示：甲狀腺左葉下極后方放射性濃聚影，考慮甲狀旁腺腺瘤。

1.2 手術探查

左側甲狀腺下極后方可見一大小約3cm×2cm的腫物，質硬，包膜不完整，形態不規則，與周圍軟組織粘連，切面灰白色。切除腫物送冰凍病理，回報：左側甲狀旁腺考慮惡性可能性大。遂行左下甲狀旁腺切除術+左側甲狀腺腺葉切除+左側頸Ⅵ區淋巴結清掃術。切除腫瘤2小時后查PTH：13.42pmol/L；術后病理回報：(1) (左下甲狀旁腺)甲狀旁腺細胞腫瘤性增生，部分細胞明顯異型，可見核仁，核分裂易見(6個/10HPF)，寬的膠原帶將腫瘤細胞分隔成巢片狀，部分區域含鐵血黃素沉積，局部見包膜侵犯，形態特征符合非典型腺瘤，侵犯情況考慮甲狀旁腺癌。免疫組化染色：CKpan(+)，Syn(-)，CgA(部分細胞 +)，CD56(+)，Tg(-)，CT(弱 +)，TTF-1(-)，P53(-)，Bcl-2(弱 +)，Ki-67陽性率約10%。(2) (左側)甲狀腺未見明顯病變。(3) (左Ⅵ區)淋巴結未見腫瘤0/2。出院前三天復查PTH：6.68pmol/L；電解質示，鈣：1.93mmol/L，鎂：0.76mmol/L，其余指標未見明顯異常。患者出院繼續口服鈣片治療。隨訪14個月后患者未見復發及轉移。

2 討論

甲狀旁腺癌(parathyroid carcinoma，PC)是臨床少見的內分泌系統惡性腫瘤。自de Quevain于1904年發表世界上首例非功能性甲狀旁腺癌后，Sainton和Millot于1933年報道了第一個功能性甲狀旁腺癌[1]。其發病率約占原發性甲狀旁腺功能亢進的1%～5%[2]。PC男女發病率相當，平均患病年齡為45～50歲[3]。PC多為功能性腫瘤，與良性原發性甲狀旁腺功能亢進癥(primary hyperparathyroidism，PHPT)臨床表現相似，早期容易混淆。晚期PC臨床表現主要有：(1)高PTH血癥：PTH往往高于正常值的2倍以上，有些患者可出現甲狀旁腺危象；(2)高鈣血癥：功能性PC患者血鈣水平升高明顯，大多數可超過3.5mmol/L；(3)骨破壞：表現為骨質疏松、纖維囊性骨炎或病理性骨折；(4)腎損害：表現為尿路結石或腎鈣質沉著癥，引起血尿、多尿、腎絞痛，嚴重者出現腎功能不全；(5)電解質紊亂：表現為低鎂血癥、低鉀血癥或高尿酸血癥；(6)頸部腫塊：頸部可觸摸到質硬、固定的頸部腫塊[4]。腫瘤侵襲性生長時壓迫喉返神經導致聲帶麻痹引起聲音嘶啞，嚴重時引起窒息。本病例中患者臨床表現為多發性尿路結石、高鈣血癥明顯、PTH值明顯升高，鎂0.53mmol/L，表現為低鎂血癥，血清尿酸高達681.61umol/L，提示電解質紊亂，骨密度測定提示骨質疏松。PTH也能促進腎小管對鎂的重吸收，但由于機體處于高鈣血癥為主導，鈣與鎂的重吸收又互為競爭關系，鈣離子被腎小管重吸收時，鎂離子的重吸收相應的減少。此外，骨骼病變所致骨組織中可交換鎂池的明顯減少也可能是導致PC患者出現低鎂血癥的重要原因[5]。術前輔助檢查如頸部超聲、CT、MRI及同位素掃描在PC定位、判斷腫物大小具有一定的意義。

對于懷疑PC患者不推薦進行細針穿刺細胞學檢查，原因在于取樣難度大易引起組織學診斷困難，而且會增加種植轉移的風險。術中診斷多依賴于肉眼的判斷。大部分PC的形態具有特異性，易與良性病變鑒別。甲狀旁腺瘤多為橢圓或水滴狀、色棕紅、包膜完整、質地柔軟而均一、與周圍組織界限分明。PC可呈分葉狀，質硬，形態不規則，切面灰白色，與甲狀腺或周圍肌肉等軟組織粘連，嚴重可見喉返神經侵犯。術后病理組織學檢查是確診甲狀旁腺癌的主要依據。甲狀旁腺癌的組織學標準包括小梁結構，核分裂相以及包膜和血管侵襲[6]。甲狀旁腺癌上皮細胞普遍大于正常細胞，細胞多處于有絲分裂，多數細胞核分裂相明顯；腫物為纖維包裹或纖維小梁結構，細胞內小梁結構；包膜或血管受浸潤。本病例腫物大小約為3cm×2cm，質硬，包膜不完整，形態不規則，與周圍軟組織粘連，切面灰白色。術后病理表現為患側甲狀旁腺細胞腫瘤性增生，細胞異型明顯，核分裂易見，可見巢片狀分布，局部見包膜侵犯，形態特征符合非典型腺瘤，其侵犯情況考慮甲狀旁腺癌。

外科手術目前是PC唯一有效的治療方法。治療不當易復發，且復發率和術中甲狀旁腺癌完整切除與否成負相關。手術中完整切除甲狀旁腺腫瘤并切除部分周圍組織，在初次手術中，簡單PC切除術復發率在78.6%，而整塊切除復發率在12.5%[7]。在切除甲狀旁腺癌的同時，應切除患側甲狀腺，必要時還要行患側頸部淋巴結清掃。對于腫瘤與喉返神經粘連嚴重者，也應該徹底清掃。在整塊切除同時，雙側頸部探查和辨別所有旁腺是必要的，以排除并發甲狀旁腺瘤和增生可能。放化療、免疫治療對于甲狀旁腺癌是否有效，目前仍然存在爭議。手術治療是目前最有效的手段。

3 結論

PC是一種臨床上罕見惡性腫瘤，易與良性PHPT相混淆。甲狀旁腺功能亢進并發低鎂血癥并不少見，與患者長期高血鈣有一定的關系。低血鎂可導致手足搐搦和心律失常等表現，患者長期處于低血鎂及高血鈣的情況下易發生尿路結石，此外PC患者發生高血壓幾率較高。監測PC患者的血鎂以及對低鎂血癥的積極處理具有重要的臨床意義。