淺析注射劑發生不良事件的原因及安全用藥的措施

郭倩

（南京新百藥業有限公司，江蘇 南京 210038）

0 引言

據統計，全國醫療衛生機構達到了99 萬多個，民營醫院數量占醫院總數的63%，而全國三甲醫院773 家，約占總數的0.078%。全國醫療衛生機構的總體水平參差不齊，一些鄉鎮醫院、偏遠山區的醫療衛生機構以及一些小型民營診所的設施條件還是有限的[1]。如果醫院的用藥環境較差，相關的藥品儲存條件不穩定，醫療器械材質一般，醫療人員的操作水平較低，對藥品的適用范圍和對患者疾病診斷不夠準確時，都有可能引起不良事件的發生。

1 注射劑發生不良事件的原因

1.1 藥品儲運條件影響。注射劑藥品儲存條件大多是陰涼保存。夏季日平均氣溫普遍達到28℃-30℃以上，而陰涼處保存是要求20℃以下的條件。通常這類藥品是走普通公路運輸或鐵路運輸的，運輸過程中會有中轉或換車搬運過程，炎炎夏季很難達到藥品的儲運條件。此外，藥品到達醫藥公司或者到達醫院庫房上下貨時，搬運時間較長，溫度超標，這些對藥品的穩定性可能會造成一定的影響，導致不良事件的發生[2]。

1.2 說明書缺少安全性指導內容。很多老品種的注射劑在研發階段研究資料不夠全面，在說明書中對藥物溶媒體積及種類、輸液速度等未作詳細說明。說明書安全性內容描述簡單，對兒童用藥、老年用藥、藥代動力學、藥物過量等項目只是簡述“未進行該項實驗且無可靠參考文獻”。說明書對醫生用藥的指導意義不強，合并用藥和對特殊人群用藥時，可能會引起不良反應。

1.3 臨床不合理用藥

1.3.1 合并用藥：患者在使用注射劑過程中大多存在與抗生素合并用藥的可能性。合并使用各種抗感染藥物，可能造成藥物相互作用，影響藥物代謝，不良反應的幾率增加。有些藥物雖然沒有同時使用，但是間隔時間較短，在兩組輸液中間沒有沖管或者使用中性液體續滴，這些藥物之間可能產生理化反應，造成不良事件的發生。

1.3.2 超適應癥用藥：某些醫藥公司的銷售人員在藥品推廣過程中會夸大宣傳藥品使用范圍；醫生有時也會在使用藥品時根據自身對藥品說明書的理解，擴大用藥范圍，造成超適應癥用藥。

1.3.3 超劑量用藥：醫生未仔細閱讀說明書，或對肌肉注射、靜脈滴注的用量混淆，可能會造成用藥過量的現象。有些醫生根據自己用藥的經驗，在超劑量使用藥物后未出現不良反應的情況下，就會習慣性按此藥量使用，而忽略了患者個體的差異，導致不良事件的突發。

1.4 特殊體質人群用藥。不同個體對同一劑量的相同藥物有不同反應，這是正常的“生物學差異”現象。由于年齡、性別、生理狀態、疾病狀態等因素，使得機體對藥物的反應不同。大多數患者使用注射劑時，女性的不良反應多于男性，嬰幼兒、老年人的不良反應多于青壯年。通常注射劑不良反應多發生在高敏體質的患者身上，這些患者對多種藥物敏感，容易發生不良反應[3]。

多數老年患者本身患有多種疾病，往往會合并用藥，療程較長。老年患者藥代動力學參數的改變使得血藥濃度維持在較高水平，身體各系統對多種藥物的敏感性增強，加上本身免疫功能降低的生理特點，易發生變態反應。

兒童患者體質較弱，很多注射劑未在兒童用藥方面進行長期全面的試驗和可靠的參考文獻，對一些研究尚不明確。因此兒童使用注射劑時要慎重。

孕婦及哺乳期婦女使用注射劑時特別要注意明確適應癥，錯誤用藥極有可能對胎兒造成影響；有些藥物在滴注過程時分泌于乳汁中，可能會影響哺乳的嬰幼兒。

1.5 其他因素。靜脈滴注時，護士一般會按正常滴速調節，但由于有些患者比較心急，有時會自行調快滴速，導致不良反應的發生。還有些患者在醫院使用藥物的同時，會找一些偏方，自行內服外敷其他藥物。在醫生不知情的情況下，同時使用多種藥物，也可能造成不良事件的發生。

2 安全用藥措施

為保障患者用藥安全，注射液臨床用藥期間要做好以下安全措施，可降低不良事件發生的幾率。

2.1 藥品生產企業做好用藥指導和穩定性研究。生產企業應積極開展藥品相關研究工作，特別是不同種類的溶媒對藥物隨時間變化對PH 值、不溶性微粒的影響、溶劑配制用量等的相關實驗，注射劑中可能存在的過敏性物質進行深入探索研究，與其他類藥物間的相互作用的研究等，并根據相關結果，在必要時開展重點監測，修訂產品說明書，對不良反應、注意事項等項目進行完善[4]。

加強注射劑臨床合理用藥情況的調查和宣傳，尤其是針對老年、兒童、孕婦及哺乳期婦女用藥、臨床合并用藥、藥物溶劑選擇及使用量等的考察。向醫護人員進行合理用藥的宣傳，提示醫護人員在用藥前應詳細詢問患者的過敏史，嚴禁用于對該藥品有過敏史或者過敏性體質的患者，慎用于對抗感染藥物曾有過敏史的患者；與其他藥物聯合使用注意事項，用藥過程監護等。

對于特殊儲存要求的注射劑，做好運輸確認。尤其是冷處保存、陰涼處保存的注射劑，需要做加速試驗，研究藥品在短時間處于非儲存溫度的情況下，是否能夠保證其穩定性，不會降解出其他有關物質，其含量、PH 等理化性質和安全性項目都在合格范圍內，是否可以正常使用。對于高溫或寒冷天氣，建議藥品外包裝做好防寒防熱的措施，保證藥品質量。

加強銷售人員對產品及臨床用藥知識的培訓，收集臨床用藥資料，對使用單位尤其是縣市級以下的使用單位進行臨床用藥的必要指導，要求嚴格按照說明書收載的用法用量進行使用，格外注意特殊人群用藥，避免因使用不當引發的不良反應事件，保證臨床用藥的安全有效[5]。

2.2 醫療機構規范用藥。藥品保存適當，應避免受凍和高溫。藥品從庫房取出到藥劑科或輸液室時注意按要求儲存，不要長時間在不適宜的溫度環境下存放。護士用藥前應對光檢查注射劑及配制后的滴注液，發現藥液出現渾濁、沉淀、顏色異常加深等藥物性狀改變以及瓶身細微破裂者，均不得使用。

嚴格掌握用法用量，不超劑量和長期連續用藥。首次用藥宜選小劑量。對長期使用的，在每個療程間要有一定的時間間隔。臨床用藥應控制與其他藥物輸液時間間隔，防止發生配伍變化，影響藥效甚至產生不良反應。

選用適宜的溶劑，避免與較強的大分子輸液合用。注意藥液的稀釋度不要過濃，配藥后堅持即配即用，不宜長時間放置。在配液操作與給藥期間應避免微生物污染，溶劑應一次抽取，禁止反復抽取使用。

2.3 認真閱讀說明書，避免不合理用藥。嚴格按照藥品說明書規定的適應癥使用，禁止超適應癥用藥。使用注射劑時應確認是否可以與其他藥品混合配伍使用；謹慎聯合用藥，如確需聯合使用其他藥品，應考慮兩組藥物的間隔時間、相互作用等問題，在換藥時需先用合適的中性液體沖洗輸液管或更換新的輸液器，并保持一定的時間間隔。合并用藥配制后的溶液應穩定，無理化的配伍禁忌。藥品配制后要充分溶解和混勻，并且在輸液前檢查有無可見異物[6]。

2.4 考慮患者個體差異，首次用藥低劑量、慢低速。用藥前應仔細詢問患者情況，詢問過敏史，包括藥物、食物、花草接觸史、用藥史、本人及家族過敏史，特別是第一次用藥的患者，如有抗感染藥物過敏史或為過敏體質者、心力衰竭者、嚴重心臟疾患者，應慎用。對某些過敏體質患者建議做藥物過敏皮試試驗，如確需使用請遵醫囑，并加強臨床監護[7]。

嚴格控制滴注速度和用藥劑量。對老年患者、兒童患者、高血壓、心臟病患者、過敏體質患者以及首次使用該注射劑的患者建議減緩滴速，建議首次使用最低劑量。用藥過程中，應密切觀察用藥反應，特別是初始30 分鐘。發現異常，立即停藥，并給予對癥治療。

3 結論

輸液瓶上應注明患者的姓名、藥品名稱與劑量、給藥時間。盡可能將使用過的輸液器材保存一段時間，以便備查。給藥過程中應經常檢查藥液的狀態，當出現顏色改變、混濁、顆粒、異物等，或發現其他異常、污染跡象等情況時，應立即停藥并采取相應措施。應在有搶救條件的醫療機構使用注射劑，用藥后出現過敏反應或其他嚴重不良反應，須立即停藥并及時救治。