預見性干預護理預防血液透析中并發低血糖的效果觀察

年素娟 鄭麗平 丁小金 嚴明霞

血液透析是急慢性腎功能衰竭、中毒患者的有效治療方法。低血糖是患者透析治療中較為常見的并發癥，起病隱匿、臨床癥狀復雜多樣、易誤診，若發現不及時、處理不當會導致不可逆的腦組織損傷甚至危及生命[1]。筆者團隊在透析治療時采用預見性干預護理，即透析治療開始后30 min內對高危人群進行血糖檢測，根據血糖水平提前采取干預措施，有效降低了低血糖的發生率，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016年7月至2017年6月在本中心因急慢性腎功能衰竭、中毒行血液透析治療的患者38例，共1 101例次透析。其中在血液透析時采取預見性干預護理預防低血糖共501例次，采取常規護理共540例次。干預護理血液透析的患者男18例，女15例；年齡33～79（56.19±14.15）歲；慢性腎炎 8 例、痛風性腎病 2例、糖尿病腎病12例、IgA腎病2例、系統性紅斑狼瘡腎病1例、高血壓腎病7例、肝硬化伴急性衰竭1例。常規護理血液透析的患者男15例，女14例；年齡34～80（58.20±15.23）歲；慢性腎炎7例、痛風性腎病1例、糖尿病腎病10例、IgA腎病2例、系統性紅斑狼瘡腎病1例、高血壓腎病7例、肝硬化伴急性衰竭1例。兩組患者性別、年齡、基礎疾病比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者均采用瑞典金寶公司AK96、AK200型透析機，金寶公司Polyflux17 L或14 L透析器。患者均采用無糖碳酸氫鹽透析液，透析液鈉濃度135～140 mmol/L，溫度36.5～37 ℃，血流量200～300 ml/min，透析液流量500 ml/min，每周透析2～3次，每次3～4 h。

1.2.2 護理方法 干預護理血液透析：護士在透析治療前評估患者干體重、出血、飲食、胰島素使用等情況。患者開始透析治療30 min內監測血糖，根據血糖水平及患者疾病特點實施預見性干預措施預防低血糖發生。非糖尿病腎病患者當血糖低于4.4 mmol/L時，督促患者進食含糖食物[14]（葡萄糖為佳，每塊方糖含糖4.5～5.0 g）2～3塊，如糖果、巧克力、冰糖等；當血糖低于3.9 mmol/L時，督促患者口服糖塊4～5塊，或50%葡萄糖注射液5～10 ml/h靜脈維持（微量泵或透析機自帶肝素泵）；昏迷、不宜進食患者以50%葡萄糖注射液5～10 ml/h靜脈維持。糖尿病腎病患者當血糖低于5.5 mmol/L時，督促患者口服糖塊2～3塊；當血糖低于4.4 mmol/L時，督促患者口服糖塊4～5塊，或50%葡萄糖注射液5～10 ml/h靜脈維持；當血糖低于3.9 mmol/L時，50%葡萄糖注射液10～15 ml/h靜脈維持；昏迷患者、不能進食的患者，根據血糖情況使用50%葡萄糖注射液靜脈維持（低于 4.4 mmol/L時 5～10 ml/h，低于 3.9 mmol/L時10～15 ml/h）。密切觀察患者口服糖塊的執行情況、生命體征及患者主訴癥狀。常規護理血液透析：護士在透析治療過程中，只針對糖尿病腎病患者采取常規治療后30 min內監測血糖，當血糖低于3.9 mmol/L，或者有低血糖反應的患者，根據醫囑靜脈推注50%葡萄糖注射液20～40 ml，30 min后復測血糖，根據血糖情況進一步處理。

1.3 血糖檢測方法 采用快速血糖儀（美國Roche公司，ACCU-CHeck）進行血糖檢測。將血流量降低至100 ml/min以下約30 s，減少重復循環率，經血液透析管動脈管采血處用1 ml注射器取0.05 ml血，經快速血糖儀測定。

1.4 觀察指標 觀察并比較兩組血液透析過程中血糖檢測情況及患者低血糖發生情況。血糖水平低于3.9 mmol/L（70 mg/dl）診斷為低血糖[2]。

1.5 統計學處理 采用SPSS19.0統計軟件；計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以頻數和構成比表示，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

干預護理血液透析的患者低血糖發生率低于常規護理血液透析，血糖檢測率高于常規護理血液透析，差異均有統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 干預護理血液透析與常規護理血液透析患者低血糖發生情況及血糖檢測情況比較[例（%）]

3 討論

血液透析患者因疾病本身、合并糖尿病、透析治療充分性以及心理因素等均易在透析治療過程中發生低血糖。分析透析治療過程中易發生低血糖因素有：（1）使用無糖透析液治療，丟失葡萄糖約5.5 g/h[3]。（2）腎衰竭患者透析過程中發生低血糖與高胰島素血癥有關[4]；腎衰竭時對胰島素的滅活能力受損，而經過透析后胰島素受體活性增強，使機體對胰島素的反應性增強，而胰島素是大分子物質，不可被透析清除。（3）糖尿病腎衰竭患者因為會使用降糖藥物，使得升糖激素水平降低，胰島素的拮抗作用下降，據報道，在糖尿病藥物性低血糖癥中以胰島素拮抗作用下降引起者最多[5]。（4）肝硬化患者由于肝組織的廣泛破壞，存儲、分解和糖異生的功能下降以及對胰高血糖素反應降低，對胰島素代謝減慢；葡萄糖分子量為180 D，透析時按小分子清除效率清除，所以透析中肝硬化患者易發生低血糖[6]。

本研究通過血液透析治療后30 min內對低血糖高危患者經血液透析管動脈管采血處用1 ml注射器取0.05 ml血快速監測血糖，打破傳統只針對有糖尿病腎病患者血液透析治療前10 min左右經患者手指快測血糖給患者帶來的痛苦。與采用常規護理血液透析相比，采取干預護理血液透析的患者根據監測血糖情況以及疾病情況預見性給予進食含糖食物干預，必要時給予50%葡萄糖注射液約10 ml/h靜脈維持在預防血液透析治療中低血糖反應，取得良好的臨床效果；同時避免傳統方法在發生低血糖時快速給予過多50%葡萄糖注射液引起低血糖后葡萄糖再灌注造成的二次傷害。