腋窩前哨淋巴結活檢在乳腺癌手術治療中的臨床應用探析

云南省楚雄州人民醫院（675000）郭焰 雷海 莫丹 楊春華

乳腺癌手術方式包括乳房手術和腋窩淋巴結手術兩部分。腋窩淋巴結手術有腋窩前哨淋巴結活檢和腋窩淋巴結清掃術，除原位癌外均需了解腋窩淋巴結狀況。腋窩淋巴引流是乳腺淋巴引流的主要途徑，所以腋窩淋巴結回流也是乳腺癌淋巴轉移的主要途徑。乳腺癌術中的前哨淋巴結活檢術（SLNB）是通過切除前哨淋巴結（最早發生腫瘤轉移的淋巴結），經病理組織學、細胞學診斷來了解腋窩淋巴結的狀況，減少因腋窩淋巴結清掃術帶來的上肢淋巴水腫、上肢功能障礙等并發癥的發生率。前哨淋巴結的示蹤劑有放射性膠體、藍色染料和自發熒光物質。我科采用前哨淋巴結活檢術替代腋窩淋巴結清掃術（ALND），若前哨淋巴結活檢陽性，就行腋窩淋巴結清掃或腋窩放療；若前哨淋巴結陰性，則腋窩不需清掃手術，最大程度保護手術患者。

1 資料方法

1.1 資料 所選取86例乳腺癌患者為我院2012年2月～2017年4月的女性患者，年齡33～76歲，平均年齡47歲，均為初診患者，無妊娠及哺乳期患者。其中45例術前腫瘤經空芯針穿刺活檢后明確病理組織學診斷，41例在手術中腫瘤開放活檢經病理冰凍切片明確診斷。所有患者經臨床體檢未發現乳房局部皮膚病變，不能捫及腋窩淋巴結腫大；彩色超聲多普勒、乳腺鉬靶檢查，MRI、CT等檢查排除乳房多中心或多灶性病變，排外腫瘤淋巴結或遠處器官轉移，初步臨床分期為T1～T2N0M0，均未行過腋窩手術，術前放、化療或內分泌治療、生物靶向等治療，初診篩選為T1～T2N0M0的早期患者。糖尿病、高血壓患者術前經藥物控制血壓、血糖平穩，無嚴重臟器病變，心、肺、肝、腎等重要臟器功能良好，可耐手術。

1.2 方法 術前用亞甲藍染料1～2ml分別于乳暈或腫瘤周圍3、6、9、12點皮下注射，5～10分鐘后于腋毛區下緣作凹面向上的弧形切口，切開皮下，解剖顯露藍染的淋巴管，并緣藍染淋巴管找到第1個染色的淋巴結，即為前哨淋巴結，完整切除送病理檢查。

2 結果

2.1 在86例患者手術情況 80例患者術中病理檢查前哨淋巴結陰性，保留腋窩淋巴結未清掃；6例患者術中病理檢查報告前哨淋巴結為陽性，并同時行了腋窩淋巴結清掃術。80例保留腋窩淋巴結患者中，前哨淋巴結假陰性2例，假陰性率為2.5%；其中1例術后病理檢查診斷前哨淋巴結為微轉移，1例診斷為陽性，均隨即再次手術行腋窩淋巴結清掃術；1例患者術后隨診近1年時，彩超檢查發現患側腋窩淋巴結腫大，疑似腫瘤轉移，并行腋窩淋巴結清掃術，術后病理檢查證實腋窩淋巴結陽性，為腋窩淋巴結復發，復發率1.25%。

2.2 有77例患者保留腋窩淋巴結 隨診至今，體檢均未捫及淺表區域淋巴結腫大，影像學檢查未發現患側或健側腋窩、頸部淋巴結轉移征象，亦未發現遠處器官轉移征象。

2.3 未清掃腋窩淋巴結患者的術后恢復情況 術后在我科專業的患側上肢功能康復鍛煉指導下，經過循序漸進的上肢功能鍛煉及局部理療，隨訪至今，患側上肢的感覺、活動和功能均恢復到或接近術前水平，無一例發生淋巴源性水腫。

3 討論

美國有很多高精尖醫學科研課題，但令筆者震驚的是美國醫學科研的實用性，例如新生兒順產與剖宮產[1]的區別。美國的研究可啟發筆者改進手術方法。對于早期乳腺癌，前哨淋巴結活檢術替代腋窩淋巴結清掃術，不會增加腋窩復發率；前哨淋巴結活檢帶來的優點比較明顯：①減少手術創面及縮短手術時間從而減低手術創傷；②有利于術后患側上肢感覺、活動及功能的恢復；③顯著避免或降低上肢水腫的發生，減少上肢水腫帶給患者的痛苦，改善患者的生活質量，有利于術后患者的身心康復；④縮短引流管留置時間，減輕患者術后疼痛及不適，利于術后早期活動及上肢功能康復鍛煉；⑤縮短住院時間；⑥明顯改善生活質量。目前，《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范》與美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）發布的指南均推薦將前哨淋巴結活檢術替代腋窩淋巴結清掃術作為早期乳腺癌標準的治療方法，我科通過實踐說明：前哨淋巴結活檢替代所有患者腋窩淋巴結清掃，不僅可減少不必要的全面清掃手術，減少手術創傷及術后并發癥，關鍵是最大程度關愛患者，保護患者，同時可獲得良好的手術治療效果。