重癥急性胰腺炎的診治進展

張曉燕，金海燕

（延邊大學附屬醫院 消化內科，吉林 延吉）

0 引言

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP），臨床常見的一種危重疾病，可根據《中國急性胰腺炎診治指南（2019年，沈陽）》，分為以下三類：分別是輕癥AP（mild acute pancreatitis，MAP）、中 度 重 癥AP（moderately severe acute pancreatitis，MSAP）以 及 重 癥AP（severe acute pancreatitis，SAP），其中的SAP 則必須伴有持續（＞48h）的器官功能衰竭[1]。

1 診斷

最新提出的AP 診斷標準為符合下述3 項中2 項方可診斷：（1）突發性、急性和持續性的劇烈上腹部疼痛，可向背部放射；（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高 于 正 常 上 限 值3 倍；（3）增 強CT/MRI 呈AP 典 型 影像學改變；其中SAP 的診斷除伴持續器官衰竭，改良的Marshall 評分系統大于或等于2分外，其嚴重程度也可根據APACHE Ⅱ、BISAP、JSS、MCTSI 等評分系統來進行判斷[1]。

2 治療

目前，SAP 的治療以控制炎癥為主，采取內科治療，必要時微創或手術干預，具體治療如下。

2.1 液體復蘇與器官支持

SAP 患者應早期即發病12-24h 內給予液體復蘇。近期提出SAP 應適度進行液體復蘇，并嚴格遵守先晶體后膠體原則，且為防止因積極補液或者補液量不足導致病情惡化，需通過觀察出入量及監測中心靜脈壓等因素來決定其補液量[2-3]。大多數SAP 患者的死亡原因主要是多器官衰竭（multiple organ failure，MOF）。其中呼吸系統的損害最常表現為急性肺損傷（acute lung injury，ALI），最終可因呼吸窘迫而危及患者生命，因此SAP 病人入院后應常規給予吸氧治療，使血氧飽和度維持在95%以上，并對于其血氧飽和度以及血氣分析等進行實時監測，若病情進一步惡化應盡早實施機械通氣治療；一些SAP 病人也可伴有急性腎功能衰竭（acute renal failure，ARF），為早期預防可考慮給予連續腎臟替代療法（continuous renal replaceme nt therapy，CRRT）以降低ARF 的發生率[4]。研究表明，CRRT 可清除血液中炎癥遞質，糾正酸堿平衡以及水電解質紊亂，維護相關器官，有助于穩定呼吸頻率和心率，從而改善癥狀[5]。

2.2 抗生素治療

對于普通AP 患者不建議常規使用抗生素進行預防[6]。但SAP 屬于一種急性炎性疾病，患者在早期受到嚴重感染、化學等因素的侵襲，繼而出現多個器官功能障礙，以至于中后期感染加重導致組織壞死等情況[7-9]。因此感染性壞死的SAP 需使用抗生素，在感染性壞死患者中，抗菌譜應包括需氧和厭氧的革蘭氏陰性菌和革蘭氏陽性菌，雖然念珠菌也常見，但不主張預防性抗真菌治療[10]。有研究表明，SAP 感染的革蘭氏陰性菌主要為陰溝腸桿菌和銅綠假單胞菌，而根據耐藥測試，其對于頭孢呋辛、頭孢曲松、左氧氟沙星等藥物耐藥性較高[11]。此外，也有研究表明谷氨酰胺聯合亞胺培南治療SAP 感染可提升臨床效果[12]，且抗生素治療應行“降階梯”方案。

2.3 疼痛的處理

對于SAP 患者，有效的控制疼痛是必要的。最新指南指出，可在密切觀察患者的情況下給予鹽酸布桂嗪、鹽酸哌替啶等藥物；但不建議使用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑，因嗎啡會使Oddis 擴約肌痙攣，且膽堿能受體拮抗劑則會誘發或加重腸麻痹[1]。鹽酸哌替啶是阿片類鎮痛藥物，該藥物起效時間快，但其持續時間較短，伴有一些不良反應，用量過大還會抑制呼吸，且容易成癮[13-14]。近期地佐辛對于SAP 患者的鎮痛也頗受關注。研究表明，持續注射微量地佐辛的鎮痛效果較哌替啶好，持續時間長且成癮性低，也無明顯不良反[15]。

2.4 抑制胰酶分泌及活性

對SAP 患者采取抑制胰酶分泌和活性是必要的，一般以禁食水合并藥物治療為主要原則，在藥物的選擇上使用率較高的是生長抑素及其類似物。生長抑素及其類似物（奧曲肽）通過抑制胰酶的釋放和活化作用，抑制炎癥介質的釋放，刺激網狀內皮系統活性來減輕患者癥狀，防止疾病的進展[16]。此外也可選擇蛋白酶抑制劑烏司他丁以緩解癥狀。因其可有效抑制胰蛋白酶活性，改善胰腺炎癥情況，從而提升治療效果[17]。

2.5 營養支持治療

SAP 患者發病后因能量代謝較高及機體分解代謝紊亂等問題可加重病情，因此營養支持極其重要[18]。選擇腸內或腸外營養需根據患者情況制定最佳治療方案。早期腸外營養雖可以提供能量、蛋白質、維生素等物質，但無法滿足長期的機體需要；相比于此，腸內營養有著較大的優勢[19]。據研究，對于SAP 患者，目前更提倡腸內營養支持，腸內營養可修復和保護腸粘膜使腸道功能較快恢復，促進炎癥吸收，控制感染發生[18-20]。給予腸內營養時也可聯合益生菌來達到更好的治療效果。益生菌既能調節腸道菌群，也能通過形成屏障來加強腸道的防御功能，因此加用益生菌可減輕患者炎癥反應，改善腸道微環境[20-22]。對于脹氣及消化道出血問題上，腸外營養則優于腸內營養，具體選用哪一種，應根據患者的情況來選擇[18]。

2.6 內鏡微創及外科治療

目前除內科積極治療外，如有急性膽源性胰腺炎 ( acute biliary pancreatitis，ABP) 的患者- 伴發膽總管結石嵌頓且有急性膽管炎，推薦在入院24h 內行經內鏡逆行性胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopan creatography，ERCP），若無明確膽管炎則建議于72 h 內進行。對于合并膽囊結石以及發生腹腔間隔室綜合征的患者應及時與外科協作，探討最佳治療方案，根據手術時期的不同，其獲益程度也不同。目前提倡將手術治療推遲到待其病情穩定之后。若在發病初期進行手術治療，因麻醉、創傷等因素，不但達不到治療的效果，反而可能加重感染，影響其康復；而在其病情較為穩定時采取手術治療，效果則優于早期，也可有效降低并發癥的發生；但對于病情加重的患者，應考慮積極采取手術治療[23-25]。

2.7 中醫治療

目前除西醫治療之外，中醫治療也逐漸引人注目。中醫治療SAP 在臨床應用較廣，其中血必凈具有緩解炎癥、抗氧化、調節免疫、改善凝血等作用，且安全性較高，在臨床中多與生長抑素聯合應用，效果較為理想[26-28]。根據目前的研究，在給予SAP 患者西醫治療的同時結合中醫治療，有助于緩解患者的臨床癥狀、降低并發癥的發生、從而改善預后[29]。

3 小結

重癥急性胰腺炎病情重、預后差、病因復雜，其機制則尚不明確，導致其治療難上加難。

但仍需明確的是，在對患者實施治療的過程中必須要根據患者的病情選擇合適的治療方式對其進行有針對性的治療，必要時也可選用外科治療。堅持每個患者的個體化治療，從而得到更好的治療效果，最終達到挽救患者生命的目的。