卒中后認知障礙研究進展

李昊，李敏，王友明

（1.河北工程大學臨床醫學院，河北 邯鄲；2.河北工程大學附屬醫院，河北 邯鄲）

0 引言

腦卒中是世界位列第二能夠導致患者殘疾和死亡的疾病，且具有高致殘率和致死率[1]目前隨著社會宣教及新技術的普及，腦梗死患者得到了及時醫治，但卒中對認知功能的損害對家庭及社會造成極大地負擔。目前仍成為目前腦卒中研究的重點。本文將從PSCI 的影響因素、病理生理機制、評價方面及治療進行闡述。

1 定義

認知障礙是指記憶力、注意力、語言能力、執行功能、計算力、定向力等多功能領域受損[1]。1995年Bowler 等學者[2]提出血管性認知障礙（vascular cognitive impairment，VCI）這個概念。之后隨著對VCI 發病機制的認識加深，2006年美國國立神經疾病和卒中研究院-加拿大卒中網（NationalInstitute for Neurological Disorders and Stroke and Canadian Stroke Network，NINDS-CSN）[3]將VCI 的概念變得更為寬泛：指由于腦血管病及其危險因素導致的認知損害癥狀由輕度到重度的一系列綜合征。直到2017年中國卒中學會發布了《卒中后認知障礙管理專家共識》指出PSCI 是指在卒中這一臨床事件后6個月內出現達到認知障礙診斷標準的一系列綜合征。

綜上所述，PSCI 屬于VCI 中的一個類型。PSCI 是指腦血管病危險因素、顯性或非顯性腦血管病引起的腦血管病，6個月內出現認知障礙的癥狀。

2 卒中后認知障礙的危險因素

2.1 PSCI 與年齡和文化教育程度

PSCI 與年齡和文化教育程度有相關性。年齡不僅是腦卒中的危險因素，也是PSCI 的獨立危險因素。EDWARDS 等[3]研究表明PSCI 患病率會隨著年齡的增加而增長。年齡對于腦卒中后認知功能的影響主要與隨著年齡增大，腦動脈粥樣硬化導致腦組織處于低灌注狀態，腦萎縮，腦皮質細胞減少、腦可塑性降低等有關[4]。文化教育程度也與PSCI 有關，Elbaz 等[5]研究表明更高的教育水平與更好的認知功能表現呈正相關關系。其機制可能與認知儲備學說有關，即具有較高認知儲備容量的個體比具有較低認知儲備者需要積累更多的腦組織病變，才能表現出認知障礙或癡呆的臨床癥狀。還有研究表明教育水平對認知功能障礙進展的速度沒有影響[6]。

2.2 PSCI 與血管因素

腦血管病危險因素如高血壓病、糖尿病、高脂血癥、飲酒、吸煙也會增加PSCI 患病的風險。多數研究證明高血壓是PSCI 的危險因素，其機制可能高血壓通過氧化應激、炎癥反應及血腦屏障的破壞導致腦血管結構和功能改變，從而促進認知功能障礙的發生[7]。糖尿病與大腦自身調節功能受損有關，從而引起血流動力學障礙，增加血液黏稠度，通過大小血管病變、高血糖對腦組織的毒性以及胰島素抵抗引起腦組織的特定病理改變，這些病理改變引起腦缺血和低氧。從而導致海馬、杏仁核體積改變，影響患者的認知功能[8]。血脂異?？赡苁峭ㄟ^破壞血腦屏障、氧化損傷、炎癥損傷、影響Aβ 的沉積以及神經保護作用對認知功能造成影響，但目前尚無定論。有研究指出高膽固醇血癥可以加速認知功能下降[9]。飲酒對于認知功能的影響暫無定論，但是黃艷萍[10]學者研究發現飲酒時間越長,飲酒開始的年齡越早,認知功能損害的程度越嚴重。Sahatheva R 等學者指出，吸煙是血管危險因素之一,可增加腦卒中和PSCI 的風險[11]。

3 PSCI 病理生理機制

PSCI 的發病機制目前尚不明確，Zekry 等[12]研究發現大腦關鍵部位的梗死在PSCI 發生中發揮著重要的作用。提示腦神經結構損害可能影響PSCI 的發生發展。Jokinen等[13]研究認為腦小血管病導致腦白質病變和腔隙性腦梗死，導致執行功能、精神運動速度和全面認知功能的損害。然而，各種腦小血管病在PSCI 中的作用機制仍不十分清楚，隨著影像學的發展，應進一步對此進行研究。此外，PSCI 的發生與神經遞質可能具有一定的相關性，患者發生腦卒中后，海馬、頂葉等膽堿乙酰轉移酶活性以及乙酰膽堿濃度降低，引起認知功能障礙[14]。

4 評價標準

目前PSCI 的診斷多采用神經心理學量表評估。2017年《卒中后認知障礙管理專家共識》[15]推薦的神經心理學評估量表有記憶障礙自評量表（Alzheimer’s disease-8，AD8）、MMSE、蒙特利爾認知評估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）、NINDS-CSN 量表等。目前臨床應用最多的MMSE 及MoCA。對于文化教育程度較高的患者來說，MMSE 量表過于簡單，其結果常常居于正常范圍之間，在臨床上不能給予準確的判斷[16]。MOCA 量表涵蓋的內容較多，對于對文化程度較低的患者來說有一定難度，評估時間較長，患者的配合度降低，較易出現假陽性[17]。量表評估有其局限性，容易受外界環境及患者主觀因素的影響。目前有學者研究生物標志物與認知功能的關系，用于預測PSCI 的發生。KLIPER E 等學者研究發現，多種炎癥標志物與認知功能下降相關，如C 反應蛋白及白細胞介素-6 可以作為PSCI 的預測因子[18]。但是其特異性不強，還有待進一步研究。

5 預防

卒中是導致PSCI 發生的主要原因，因此加強卒中的一級預防是預防PSCI 的根本方式。包括積極控制高血壓、糖尿病、高脂血癥等危險因素，還需改善生活方式，如戒煙、戒酒、適度的運動等；除了注重卒中的一級預防外，更要注重卒中二級預防，積極治療卒中，預防再發卒中，再發的腦卒中患者較首發腦卒中患者認知功能障礙的發生率會更高[19]。

6 治療

2017年6月中國《卒中后認知障礙管理專家共識》推薦的藥物有膽堿酯酶抑制劑如多奈哌齊，加蘭他敏可以改善PSCI 患者的認知功能和日常生活能力；非競爭性N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑如美金剛的安全性和耐受性較好，但認知及總體改善不顯著。其他的藥物有尼麥角林、尼莫地平、雙氫麥角毒堿、胞磷膽堿、丁苯酞、腦活素。還有報道采用中成藥、針灸、理論等方法治療PSCI，但是基于這些樣本量少，治療效果尚不明確，還有待進一步研究。此外有研究指出經顱直流電刺激對輕度認知障礙有改善記憶功能。

7 小結

我國腦血管病發病率的上升，PSCI 的發病率也呈現一個上升的態勢。在臨床工作中應重視PSCI 的發生發展，提高腦卒中患者的臨床康復效果和生活質量。除了預防血管危險因素外，還需提倡更健康、積極的生活方式。

但目前對PSCI 的發病機制尚未明確，還需要進一步的研究。目前臨床上對于PSCI 的早期診斷只能依靠評分量表，還未有特異性的生物學因子可以預測其發生。因此，早期識別、診斷以及干預PSCI 的研究意義重大。