卒中后抑郁的中醫藥治療研究進展

張富淵，杜秀娟

（1.山西省中醫藥研究院，山西 太原；2.山西省中醫院，山西 太原）

0 簡介

卒中后抑郁（post stroke depression，PSD) 是指發生于卒中后的一系列抑郁癥狀和相應軀體癥狀的綜合征[1]。主要表現為淡漠、心境低落、注意力下降、睡眠障礙，甚者出現無價值感、幻想、及自殺等癥狀。PSD 發病機制尚不清楚，現代醫學認為其多與體內缺乏5-羥色胺和去甲腎上腺素神經遞質有關。[2-4]目前，西醫主要用選擇性5-羥色胺再吸收抑制劑、去甲腎上腺素再攝取抑制劑類、特異性5-HT 能抗抑郁類藥物及其他抗抑郁藥（如黛力新）等，這些藥物雖然對PSD 的治療有積極效果，但由于服藥周期長、不良反應多、價格昂貴等因素，限制了其在臨床上的廣泛應用。中醫認為本病為中風和郁病合病，但究其主要臨床特征當屬“郁病”范疇。多是由中風后氣機逆亂，瘀血痰濁內生，傷及臟腑氣血陰陽，使腦失所養，神失所藏而致的情志病癥。相關中藥方劑及特色治療能顯著改善患者的臨床癥狀且安全性高，受到患者的認可和醫學界的重視。筆者將近5年（2016-2020）中醫藥治療PSD 的研究情況進行歸納，以期為臨床及實驗提供依據。

1 病因病機

PSD 總屬“郁病”范疇，中醫對本病的研究有著悠久的歷史。《黃帝內經》較早的提到“郁”，將五運失常、情志失調等引起的氣血津液、臟腑經絡的結滯皆歸于“郁”。《素問·六元正紀大論》提出“郁極乃發，待時而作”。漢代張仲景《金匱要略》對屬于郁病的百合病、臟躁、梅核氣等進行了詳盡的闡述，并創立百合地黃湯、甘麥大棗湯、半夏厚樸湯等治療，沿用至今。唐代《外臺秘要》指出“遠思強慮”、“憂恚悲哀”、“汲汲所愿”、“戚戚所患”皆是情志病的主要致病因素。宋代陳無擇在《三因極一病證方論·七氣敘論》提到“夫五臟六腑，陰陽升降，非氣不生。神靜則寧，情動則亂。故有喜怒憂思悲恐驚”，明確了七情致病學說。元代《丹溪心法·六郁》提出了氣、血、火、食、濕、痰六郁之說，創立了越鞠丸等相應的治療方劑。明代《古今醫統大全·郁證門》說：“郁為七情不舒，遂成郁結，既郁之久，變病多端。”《景岳全書·郁證》將情志之郁稱為因郁而病，著重論述了怒郁、思郁、憂郁三種郁證的證治。清代葉天士認為“七情之郁居多”，“初傷氣分, 久延血分，延及郁勞沉疴”。近現代醫家在繼承中發展，治療思路、處方施藥各有千秋。然總屬心、肝、脾不和，痰、瘀、虛相兼。如高敏[5]認為本病既有肝氣郁結的原因，又有中風所致瘀血導致脈絡阻滯的原因，二者互為因果，互相促發。張金生[6]認為PSD 的主要病機為“肝郁氣滯、腦竅郁閉、元神被扼、神機不運”，屬本虛標實、虛實夾雜之證，宜從肝腦論治。張倫忠[7]發現痰濁瘀阻型卒中患者PSD 發病率較高，且化濁開竅法治療卒中的同時對PSD 有一定的干預作用。

2 中醫藥治療

近幾年，PSD 的中醫藥治療手段多種多樣，主要包括中藥湯劑（經典古方、自擬經驗方等）、中成藥、針灸、電針、埋線、耳穴貼壓、腦仿生電刺激、康復治療及心理療法等。

2.1 中藥湯劑

2.1.1 經典方

古方運用多從小柴胡湯、逍遙散、柴胡疏肝散、柴胡溫膽湯、越鞠丸、琥珀養心丹等加減治療。陳改花[8]認為卒中后抑郁“情志不舒，肝氣郁滯”貫穿疾病發展始終，主要以柴胡疏肝散、越鞠丸等疏肝理氣解郁。姜睿等[9]通過柴胡疏肝散加減對PSD 患者血清細胞因子影響的研究，表明柴胡疏肝散可降低患者血清細胞因子，降低HAMD、NIHSS 及ADL 評分。班偉松[10]認為《傷寒論》中小柴胡湯證，正是肝氣郁結，少陽樞機不利所致諸癥，與抑郁癥的表現極其相似，并進行臨床研究證實小柴胡湯治療PSD 療效可觀，且療效、起效速度及副反應發生率均優于鹽酸氟西汀。吳正國[11]通過60例PSD 患者的臨床觀察發現,逍遙散加減口服可使PSD 的癥狀明顯好轉。晏麗麗等[12]發現柴胡溫膽湯加減辨治PSD 可有效改善患者神經遞質水平功能，降低炎性反應，提升情緒狀態等。唐芬[13]在60例臨床患者的對照研究中發現琥珀養心湯能明顯改善心陰虧虛型卒中后抑郁患者的癥狀（抑郁、睡眠障礙、多夢、焦慮、煩躁等），且較鹽酸氟西汀膠囊療效更顯著，患者依從性大。

2.1.2 自擬經驗方

王翌[14]認為缺血性中風患者恢復期往往伴有氣血閉阻，又患者多為老年人肝腎虧虛。通過臨床對照鹽酸氟西汀膠囊研究證實，經驗方疏肝益腎通絡湯（黃芪、柴胡、枳殼、石菖蒲、白術、郁金、茯苓、當歸、炒棗仁、甘草）治療PSD 療效顯著，且整體效果優于西藥治療。馮方俊[15]認為正氣虧虛、肝郁不暢、痰瘀阻絡為PSD 的主要病機，自擬逐瘀開郁化痰湯（柴胡、白芍、白術、茯苓、茯神、當歸、川芎、薄荷、生姜、甘草、黃芪、赤芍、桃仁、紅花、地龍、石菖蒲、法半夏）理氣解郁、活血通絡、扶正化瘀，臨床療效顯著。邱全[16]認為中風后抑郁基本病機為肝郁血瘀，采用疏肝解郁，行氣活血化瘀之法治療，運用解郁化瘀湯（柴胡、遠志、石菖蒲、郁金、酸棗仁、丹參、赤芍、水蛭、珍珠母、當歸、川芎）治療本病取得了明顯的療效。閆詠梅[17]根據“腦病多痰瘀”的理論，發現卒中后抑郁存在“痰瘀交結、氣郁不暢、正氣虧虛”這一病機，采取“活血化痰、醒腦解郁、理氣扶正”之法為組方原則，創制了醒腦解郁膠囊(石菖蒲、遠志、柴胡、郁金、合歡皮、丹參、巴戟天、黃芪)。并通過對照黛力新的臨床觀察發現醒腦解郁膠囊治療PSD療效與黛力新相當，無明顯不良反應，且對神經-內分泌-免疫網絡有一定調節作用。馬天牧[18]發現順氣解郁湯（天麻、香附、白芷、川芎、青皮、生曬參、山梔子、烏藥、蒼術、焦六曲、炒白術、甘草、紫蘇、木瓜）能夠降低輕中度缺血性卒中后抑郁癥患者抑郁程度，促進患者神經功能恢復，改善睡眠情況。楊尚依[19]運用逍遙解郁方（柴胡、石菖蒲、郁金、當歸、白芍、熟地黃、山茱萸、白術、茯等、遠志、生姜、薄荷）對照鹽酸氟西汀進行臨床研究，表明該方可明顯減輕卒中后抑郁患者的臨床癥狀，提高患者的生活質量。

2.2 中成藥

許可可[20]臨床選取72例患者，隨機分為兩組，對照組予黛力新，治療組在此基礎上另加解郁丸（白芍、柴胡、當歸、郁金、茯苓、百合、合歡皮、甘草、小麥、大棗），結果顯示解郁丸聯合黛力新能夠更有效地治療PSD，改善患者的臨床癥狀，提高日常生活活動能力。鄭瑞鋒[21]發現氟哌噻噸美利曲辛聯合歸芪活血膠囊治療腦卒中后抑郁癥效果較好，可提高患者血清NE、5-HT 水平。王淑雅[22]通過臨床研究表明養血清腦顆粒治療卒中后輕中度抑郁有效，且安全性良好。朱年軍[23]將90例PSD 患者隨機分為三組，A組予舒肝解郁膠囊（成都康弘制藥有限公司）；B組予維生素B；C組予黛力新，治療30 天。結果顯示舒肝解郁膠囊治療PSD 療效確切。

2.3 針灸、電針等

針灸作為傳統中醫藥治療的特色手段，治療PSD 療效可觀。麥蘭芳等[24]發現腦PSD 患者接受針藥并用干預，可較好改善其情緒障礙情況，提高其康復的效果以及生活質量。龔澤輝等[25]認為針刺太沖、內關、足三里、神庭、百會結合低頻電刺激治療PSD 患者可以疏通經絡以醒神、治神、調神，最終達到氣血陰陽調和、氣復神使的目的。林益全[26]認為精神情志病是由于陰陽失調引起，故其治療原則可概括為＂調理陰陽＂。運用唐代孫思邈的經驗穴“十三鬼穴”（水溝、少商、隱白、大陵、申脈、風府、頰車、承漿、勞宮、上星、曲池）進行臨床研究，結果表明針刺十三鬼穴治療PSD 的臨床總療效比常規針刺更佳，而且在改善抑郁癥狀、神經功能缺損、提高日常生活能力方面，優于常規針刺。王秋花等[27]采用六神穴（神道、神藏、神門、神封、神庭和四神聰）針刺聯合頭針治療PSD，具有較好的臨床療效，能夠降低患者抑郁評分，降低血清炎性因子水平。

2.4 中醫特色治療及音樂療法

郭曉燕[28]運用柴胡疏肝散聯合腦電仿生電刺激儀治療PSD，顯示該法不僅能改善患者的中醫證候、減輕患者抑郁癥狀，還能提高患者生活自理能力。李明玉[29]發現針刺頭穴(四神聰)配合背俞穴(肝俞、腎俞、脾俞、心俞、肺俞)埋線治療能夠改善PSD 患者的抑郁狀態和中醫證候。謝青[30]認為百會穴是協調腦部功能的主要穴位，具有調和陰陽、醒神開竅、清利頭目、安神定志、疏肝解郁等功效。通過臨床研究證實百會穴穴位療法（百會穴艾灸、針刺和燈盞細辛注射液穴位注射）能明顯改善卒中后抑郁患者的癥狀，還可促進其神經功能的恢復。張林等[31]發現針刺聯合耳穴貼壓(神門、皮質下、心和肝)可明顯改善患者臨床癥狀。段懿[32]通過臨床隨機對照研究發現小組模式聯合音樂療法對PSD 患者生活質量的改善，尤其是憂郁情緒、阻滯、精神性焦慮等癥狀方面的改善效果明顯 。

3 思考和展望

綜上所述，卒中后抑郁病機復雜，傳統的抗抑郁藥用藥周期長、副作用大；中醫藥有著辨證論治，治病求本的特色，能夠改善患者的抑郁癥狀，促進神經功能康復，提高生活質量，且安全性高，副作用、依賴性少。當然，中醫藥的治療也存在一定局限性，雖理論用藥各有所長，但缺乏統一的辨證分型標準，不利于經驗的總結和學習。臨床缺少大樣本、多中心研究及長期隨訪觀察。基礎研究方面，需結合先進的科研技術，明確各方劑的有效成分，更好的服務于臨床。未來應以經典方劑為基礎，設計大樣本、多中心、高質量的臨床研究，分析出最為有效的中藥制劑，并依靠現代分子生物學的研究，充分挖掘中醫藥的優勢，完善中醫藥治療PSD 的體系。