無(wú)創(chuàng)正壓通氣在治療手足口病中的研究進(jìn)展

黃麗鋒

（羅定市人民醫(yī)院，廣東 羅定）

0 引言

手足口病是以發(fā)熱及手、足、臀部、口腔等部位出現(xiàn)皮疹、潰破等臨床表現(xiàn)的一種傳染病，自20 世紀(jì)90年代后期由腸病道毒所致的手足口病在亞太地區(qū)頻繁暴發(fā)流行，嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥以及神經(jīng)源性肺水腫導(dǎo)致殘疾和死亡，近年來(lái)，手足口病在我國(guó)廣泛流行，起發(fā)病率正處于逐漸上升的趨勢(shì)，臨床研究證實(shí)，腸病毒71 型(EV71)是引起暴發(fā)而致死亡的主要病原體，截止目前，手足口病已成為我國(guó)各類(lèi)傳染病中發(fā)病數(shù)最高的丙類(lèi)傳染病，嚴(yán)重威脅公共衛(wèi)生健康安全。手足口病目前在臨床上的治療現(xiàn)狀并不理想，且缺乏有效的抗病毒藥物和疫苗，因此選擇一項(xiàng)行之有效的治療方式尤為關(guān)鍵[1]。無(wú)創(chuàng)正壓通氣（noninvasive positive pressureventilation, NIPPV）是指通過(guò)鼻罩、口鼻罩等無(wú)創(chuàng)連接方式將患者與正壓呼吸機(jī)相連，從而實(shí)施的一項(xiàng)正壓通氣技術(shù)。在治療心源性肺水腫、免疫抑制、外科術(shù)后呼吸衰竭等疾病方面療效顯著，近年來(lái)臨床研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)創(chuàng)正壓通氣在手足口病的治療中，有十分理想的應(yīng)用效果，為探析無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療方式在手足口病治療中的優(yōu)劣與研究進(jìn)展，本文針對(duì)無(wú)創(chuàng)正壓通氣質(zhì)量手足口病中的研究進(jìn)展作如下綜述。

1 手足口病的國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀

目前國(guó)內(nèi)外研究早有共識(shí)，CoxA16 與EV71 是手足口病的主要病原體，EV71 在臨床上較為多見(jiàn)，健康帶毒者與輕型散發(fā)病例是流行間歇與流行期的主要傳染源，在流行過(guò)程中隱性受感染者相較于顯性發(fā)病者數(shù)量更多；CoxA16與EV71 的傳播途徑存在差異，CoxA16 多為糞、口，EV71多為手、眼，間接傳染的風(fēng)險(xiǎn)較高，且家庭續(xù)發(fā)率高。國(guó)外相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，手足口病的傳播并無(wú)地域性，在全球范圍內(nèi)均有發(fā)病，流行高峰集中在夏季，美國(guó)加州大學(xué)的研究調(diào)查顯示，家庭內(nèi)部傳染中，手足口病患者的家庭中存在EV71 感染跡象的情況較為普遍；而結(jié)合Haamann 的研究報(bào)告可知，存在手足口病者，很容易出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變、四肢感覺(jué)遲鈍等疾病影響。20 世紀(jì)90年代期間，手足口病在美國(guó)、英國(guó)、保加利亞、匈牙利等國(guó)家的傳染較為嚴(yán)重，我國(guó)1981年前后的手足口病發(fā)病率處于歷史最高，涉及山東、吉林、河北、廣東、湖北、北京、天津等地區(qū)，截止目前，我國(guó)的手足口病年發(fā)病人群接近10 萬(wàn)。死亡率接近0.01%[2]。

手足口病的臨床癥狀多見(jiàn)于發(fā)熱、皮疹，手足口病潛伏期通常在2-10 天左右，開(kāi)始階段外在表現(xiàn)與普通感冒無(wú)異，隨著病情發(fā)展，會(huì)顯現(xiàn)出一些具體的特征。明顯的癥狀出現(xiàn)在手、腳和口腔中，多見(jiàn)于皰疹，痛感明顯，同時(shí)伴隨有低燒，極少數(shù)的手足口病患兒會(huì)出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)或循環(huán)系統(tǒng)的并發(fā)癥，其中比較嚴(yán)重的病癥有腦膜炎、腦脊髓炎、心肌炎、肺水腫、循環(huán)衰竭等。結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究顯示，手足口病的主要傳播途徑包括飲食傳播、飛沫傳播、接觸傳播等，其存在散發(fā)與爆發(fā)的可能性，傳播速度迅速，可在短時(shí)間內(nèi)造成大面積的感染。

2 無(wú)創(chuàng)正壓通氣的研究現(xiàn)狀

手足口病對(duì)于患者身體系統(tǒng)的影響較為直觀，包括呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥多見(jiàn)于腦膜炎、腦脊髓炎、心肌炎、肺水腫、循環(huán)衰竭等，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥多見(jiàn)于精神渙散、惡心嘔吐、四肢抽搐、無(wú)力、嗜睡等，循環(huán)系統(tǒng)異常多見(jiàn)于四肢發(fā)涼、面色發(fā)白、心跳紊亂。常規(guī)的藥物治療方式存在一定的局限性，無(wú)創(chuàng)正壓通氣（noninvasive positive pressureventilation, NIPPV）是 指通過(guò)鼻罩、口鼻罩等無(wú)創(chuàng)連接方式將患者與正壓呼吸機(jī)相連，從而實(shí)施的一項(xiàng)正壓通氣技術(shù)。在臨床上，具有呼吸功能不全的表現(xiàn)，并且無(wú)使用NPPV 的禁忌癥均可應(yīng)用無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療技術(shù)；在手足口病的常規(guī)治療方式中，一旦患者出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難，常規(guī)氧療方法往往無(wú)法維持滿意氧合或氧合障礙有惡化趨勢(shì)，通過(guò)無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療，能夠有效改善意識(shí)障礙，呼吸微弱或停止，無(wú)力排痰，嚴(yán)重的臟器功能不全等手足口病常見(jiàn)并發(fā)癥[3]。結(jié)合臨床治療經(jīng)驗(yàn)得知，臨床上有大多數(shù)的手足口病合并急性呼吸衰竭的患者均有避免氣管插管的情況，而治療失敗后改用有創(chuàng)通氣者，其死亡率有明顯提升的趨勢(shì)，由此可見(jiàn)，無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療方式應(yīng)用于手足口病的治療方面更加具有安全性，但值得注意的是，無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療目前僅針對(duì)病情相對(duì)較輕者進(jìn)行試驗(yàn)性使用，因此在臨床治療中，需加強(qiáng)臨床觀察，一旦病情惡化，立即采取氣管插管行有創(chuàng)通氣治療，以免延誤病情[4]。

3 無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療手足口病的研究進(jìn)展

3.1 無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療手足口病的原理

隨著研究的逐步深入與臨床應(yīng)用的推廣普及，該技術(shù)已廣泛應(yīng)用于各類(lèi)呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)疾病的治療中，當(dāng)前無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療可靈活根據(jù)手足口病患者的病理變化與并發(fā)癥影響選擇相應(yīng)的治療類(lèi)型，如持續(xù)氣道正壓通氣（continuous positive airwaypressure，CPAP）、壓力支持（pressure support，PS）、壓力控制、容量控制等傳統(tǒng)通氣模式，以及成比例輔助通氣（proportional assist ventilation，PAV）、神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣（neurally adjusted ventilatoryassist，NAVA）、平均容量保證壓力支持（average volume assured pressure support，AVPAS）、智 能 容 量 保證壓力支持（intelligent volume-assuredpressure support，iVAPS）等智能化通氣模式等[5]。當(dāng)前智能化通氣模式較為多見(jiàn)，其能夠彌補(bǔ)傳統(tǒng)通氣模式在某些功能上的不足，時(shí)刻監(jiān)測(cè)患者自主吸氣流量及容量，并瞬時(shí)計(jì)算提供該流量及容量所需的送氣壓力，進(jìn)而瞬時(shí)性并成比例地提供正壓支持，從而有效穩(wěn)定患者呼吸功能、神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)功能，提升治療舒適度，如在呼吸系統(tǒng)癥狀的改善方面，可有效緩解呼吸窘迫癥狀、改善氧合狀況；在神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣方面，可根據(jù)所監(jiān)測(cè)的患者自主吸氣流量和容量的大小成比例地給予正壓支持，改善人機(jī)協(xié)調(diào)性，降低無(wú)效觸發(fā)，縮短觸發(fā)延遲。且利用其平均容量，能保證壓力支持通氣，降低氣管插管率及病死率，且能夠改善患者睡眠質(zhì)量與通氣狀況，繼而保障其循環(huán)系統(tǒng)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)[6]。

手足口病在臨床上，多以急性呼吸困難為主要合并癥，同時(shí)伴隨有進(jìn)行性低氧血癥的風(fēng)險(xiǎn)，一旦治療不及，或疾病發(fā)展過(guò)快，將促使患者出現(xiàn)心率加快、血壓激增、呼吸急促等非特異性臨床表現(xiàn)，經(jīng)X 線可檢出雙肺紋理增粗、等情況。上述癥狀通常提示疾病進(jìn)展晚期，搶救成功率較低；機(jī)械通氣治療雖然能夠起到有效的搶救效果，但在治療過(guò)程中，容易伴隨有嚴(yán)重的神志變化、末梢循環(huán)較差等癥狀，同時(shí)可改變患者正常呼吸頻率，甚至突發(fā)NPE。而通過(guò)無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療治療方式，能夠有效降低對(duì)于患者呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)的損傷，在抑制急性肺損傷、改善急性呼吸窘迫綜合征方面效果顯著。另外，無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療方式還能夠有效降低肺泡毛細(xì)血管的滲出，降低間質(zhì)性水腫，縮短楊交換的彌散距離，繼而增加動(dòng)脈血氧含量，繼而改善患者肺部系統(tǒng)的順應(yīng)性。

3.2 無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療在手足口病中的臨床應(yīng)用

針對(duì)手足口病的無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療，在呼吸機(jī)的選擇方面，要求能提供雙相的壓力控制/壓力支持，其提供的吸氣壓力可達(dá)到20～30cmH2O，能夠提供滿足患者吸氣需求的高流量氣體[7]；而連接方式應(yīng)準(zhǔn)備不同大小型號(hào)的鼻罩和口鼻面罩以供不同患者使用。且在通氣模式與參數(shù)調(diào)節(jié)方面，持續(xù)氣道正壓（CPAP）和雙水平正壓通氣（BiPAP）是最為常用的兩種通氣模式。如晶鼻持續(xù)氣道正壓治療方式，其能夠通過(guò)穩(wěn)定患者血?dú)狻⑿穆省⒀獕骸准?xì)胞、血糖等指標(biāo)，改善其生命質(zhì)量，從而有效降低患者住院時(shí)間，促進(jìn)患者病情的恢復(fù)[8]。當(dāng)前手足口病的臨床分期通常分為5 期，通常重癥患者的病情變化速度最快，有極高的幾率合并心肺功能衰竭，并存在引發(fā)神經(jīng)原性水腫、循環(huán)衰竭機(jī)腦功能障礙等疾病的風(fēng)險(xiǎn)，雖然機(jī)械通氣治療方式較為主流，但長(zhǎng)期使用很容易在成肺滲出等癥狀。而通過(guò)無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療手足口病能夠有效降低有創(chuàng)機(jī)械通氣的使用幾率，繼而降低肺損傷與肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)[9]。

4 結(jié)束語(yǔ)

隨著社會(huì)發(fā)展，大眾生活水平得到極大改善，與此同時(shí)，手足口病的傳染風(fēng)險(xiǎn)大大提升，近年來(lái)的手足口病發(fā)病率呈直線上升的趨勢(shì)，已成為當(dāng)前最嚴(yán)重的公共健康衛(wèi)生問(wèn)題之一。以往針對(duì)手足口病，多以機(jī)械通氣為主要治療方式[10]。隨著臨床研究的深入，無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療的應(yīng)用度不斷提升。本文通過(guò)總結(jié)分析發(fā)現(xiàn)，無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療手足口病能夠有效降低有創(chuàng)通氣治療的危害，防治NPE的發(fā)生與發(fā)展，作為重癥手足口病早起的過(guò)渡治療方式具有十分理想的治療成本。雖然目前無(wú)創(chuàng)正壓通氣技術(shù)仍在不斷完善的過(guò)程中，但其較傳統(tǒng)治療模式在改善患者治療體驗(yàn)、降低治療期間并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、改善NIPPV 依從性等方面上存在明顯優(yōu)勢(shì)，經(jīng)臨床進(jìn)一步深入完善后，勢(shì)必能夠成為將來(lái)治療手足口病的主要方式。