慢性阻塞性肺疾病穩定期非藥物治療

劉恒

（吉林省農安縣榮大醫院，吉林）

0 引言

慢性阻塞性肺疾病，作為我國人群主要死亡原因之一，其臨床過程中，除了急性發作期還有穩定期。患者多反復急性加重而住院，且住院周期長，住院后臨床緩解不明顯，患者壽命縮短、同時患者生活質量低下。對此，像以往的慢阻肺患者，只有在急性加重期才到醫院住院治療，而現在需對在穩定期居家的患者進行有效干預。而穩定期治療除了以往的藥物治療，現在還包括許多非藥物治療，后者慢阻肺穩定期的治療中起著不可或缺的作用，成為穩定期治療中的關鍵一環。有效的干預可明顯縮短患者住院周期、降低患者住院次數、提高患者肺功能指標。本文將從長期家庭氧療、家庭無創呼吸機的使用、肺康復鍛煉、戒煙四點進行簡要介紹。

1 長期家庭氧療

患有慢阻肺疾病的患者，其病理機制屬于氣道慢性炎癥改變，氣道狹窄、痙攣，患者呼吸時阻力增加，肺通氣量較正常人減少；同時，肺泡因呼氣困難膨脹，繼而肺泡過度充氣，這就導致了肺泡壁上的血管受到擠壓，擠壓后的血管血供減少，形成死腔，造成無效通氣，上述連鎖反應導致肺通氣血流比失調，最終導致肺內氣體交換障礙，因而造成了血液中氧氣不足及二氧化碳蓄積的局面，導致肺血管因此造成改變、繼發的引起肺動脈壓力增高，出現肺源性心臟病，且隨缺氧進一步加重，患者繼發多器官功能改變。

進行長期家庭氧療后，提高患者呼吸中氣流內氧氣濃度，患者肺內氣體交換量增加，二氧化碳排出量增加，讓患者血液中的氧氣含量升高、同時二氧化碳蓄積減少，延緩慢阻肺病理生理發展過程，最終患者急性加重期的發生率顯著降低。

資料顯示，俞衛麗[1]在社區隨機對照研究中發現，在對60例慢阻肺患者的觀察中，患者在長期家庭氧療后，其平均住院次數，明顯低于未實施家庭氧療患者的住院次數，同時，進行長期家庭氧療后，患者平均住院時間，也明顯縮短于未實施家庭氧療患者的住院時間，其結果具有統計學意義。也確切證明了實施長期家庭氧療可有效減少患者住院天數，而慢阻肺患者的住院次數也較前減少。

另外，夏文恬[2]在類似實驗中發現，42例實施家庭氧療患者，其治療后的肺功能指標及活動耐量明顯高于未實施家庭氧療患者。

但相關研究中，患者依從性不一，且觀察時間長，無法保證家庭氧療持續進行，患者居家治療，接觸環境復雜，混雜因素過多，都可能影響實驗結果。

2 家庭無創呼吸機的使用

慢阻肺患者，因其氣道阻塞的病理生理過程不完全可逆，在慢阻肺患者中，部分患者病情危重，氣道狹窄明顯，大部分患者長期使用β 受體激動劑吸入劑，也有不少患者使用吸入型等糖皮質激素治療，但氣道阻塞改善有限。其肺通氣量仍不足以完成正常人體生存所需血氧交換，導致機體心、腦等因慢性缺氧繼發功能受損。

使用家庭無創呼吸機后，通過呼吸機氣道內壓力通氣，可提高患者肺通氣量，提高肺內氣體交換，患者機體供養增加，二氧化碳排除增加；而且患者呼吸肌運動因此減少，患者機體耗氧量也隨之下降。

研究表明，在雍楠、古力·喀德爾[3]的對照研究中，30例慢阻肺患者作為觀察組，在使用家庭無創呼吸機一段時間后，其平均住院次數較未使用家庭無創呼吸機患者明顯減低，其CAT 評分亦明顯低于未使用者，而且在使用家庭無創呼吸機后，其FEV、FVC 明顯低于未使用者。在觀察組的30例患者中，其顯效、有效病例數明顯高于對照組，無效病例數明顯低于對照組，而在總體有效率這個指標上，觀察組亦明顯升高。

另有資料顯示，王友[4]在46例實驗中得出結果，實施家庭無創呼吸機后，患者治療有效率非常高，明顯優于未應用家庭呼吸機組治療有效率。

但此類試驗患者樣本數過少，可能存在偏差，患者初次使用呼吸機，自主呼吸與機械通氣之間相互沖突，部分患者反而加重呼吸困難，因此使用次數較少、使用時間過短等，都可能影響實驗結果。

3 肺康復訓練

正常呼吸由膈肌、肋間肌肉協同完成呼吸動作，慢阻肺患者因肺過度膨脹，胸廓呈桶狀，活動度下降，肺換氣量減少；同時，慢阻肺患者氣道內杯狀細胞增生、肥大，該細胞可分泌大量黏液，造成患者咳大量白色泡沫樣痰，大量痰液在氣道內積蓄，進一步導致氣道阻力增加，降低肺通氣量；也易導致細菌大量繁，造成繼發性感染，導致患者反復入院治療。

進行肺康復鍛煉，其一，可提高呼吸肌功能，增加呼吸肌活動度，提高自身呼吸動力，其二，鼓勵患者進行排痰，可促進排痰和痰液引流、避免痰液阻塞氣道及細菌滋生。長期肺康復鍛煉，可加強氣體交換率。患者肺通氣量較前升高后，肺換氣功能隨之改善、也提高了肺功能的相關指標。

臨床證明，王趁趁[5]在73例應用肺康復訓練護理患者中發現，其肺功能指標在實施普通護理及肺康復訓練護理較單一實施普通護理患者顯著提高，其效果理想，其護理滿意度更佳。

除此之外，潘虹、熊浪、柏兵梅、楊三春、潘梅英[6]在60例實施肺康復鍛煉的患者身上發現，其治療后，其相關評分及相關指標均有改善，與未實施肺康復鍛煉患者組相較，其差異具有統計學意義。

上述試驗研究較多，但該種方式效果緩慢，需長期鍛煉，但慢阻肺患者多長期受到疾病折磨，活動耐力下降，難以堅持，可能影響實驗結果。

4 戒煙

煙草中含有大量有害物質，目前明確的包括焦油、尼古丁等。正常人氣道擁有上皮細胞等細胞，這些物質可對其造成損傷。上述細胞損傷后，一方面導致氣道自凈能力降低；另一方面造成氣道杯狀細胞增生，進而分泌大量黏液。除此之外，上述有害物質還可以刺激副交感神經，副交感神經分布的支氣管發生痙攣、狹窄。而相關有害物質也可誘導炎癥反應，中性粒細胞因炎癥反應可分泌相關物質，其中包括蛋白酶等，肺彈力纖維因上述物質遭到破壞，肺泡結構引起改變，肺氣腫也因此形成。因此，是慢阻肺患者肺功能恢復的一大阻礙。

數據顯示，徐海峰、孫異峰、林歡[7]根據135例患者的對照研究中發現，吸煙組62例患者常規治療及肺康復訓練6個月后，其血清C 反應蛋白、白細胞介素-6、腫瘤壞死因子明顯高于非吸煙組，而且，長期吸煙的患者，其肺功能各項指標明顯降低，因此考慮，吸煙可能通過加重氣道炎癥反應、以及削弱T 淋巴細胞免疫功能等，影響患者肺功能的恢復，戒煙有助于延緩慢阻肺的發展及肺功能的恢復。

不過，類似實驗時間較長，而且患者周圍環境因素復雜，如接觸他人吸煙產生的煙霧、患者自制力差等，上述各式各樣干擾因素中，其中不少因素都可以影響實驗結果。

慢阻肺患者如能在穩定期堅持上述治療方法，配合藥物治療，從患者主觀感受來看，自己每年因該病住院的次數減少，每次住院治療該病的時間也較前縮短。從醫學客觀來講，患者肺功能指標較前提高，最終達到延長壽命，提高生活治療的目地。而且，隨著社會發展，家庭呼吸機、家庭制氧機的大量研制、生產，患者方便購買，價格適中，操作簡單，使用方便，適于患者長期使用；肺功能鍛煉簡單易行，方便掌握，無特殊耗費。但目前臨床患者仍主要依賴于急性發作期住院治療，對穩定期的治療明顯意識不夠，尤其單純依賴于居家吸入性藥物的使用，甚至濫用，部分患者出現呼吸道真菌感染等并發癥。部分患者長期吸煙習慣難以控制，尤其出院之后，無人約束。患者及家屬初次使用呼吸機及制氧機難免不適，出現人機配合不良，導致依從性不佳。患者長期受病痛困擾，且需要家屬長期護理，導致患者心態變化，消極治療治療，甚至放棄治療。且此類研究患者樣本量少，實驗時間長，實驗過程無法監督，難以排除混雜因素。但隨醫護人員廣泛進行出院宣教，社區醫生家庭隨訪的普及，在日后，非藥物治療將在慢阻肺患者穩定期的治療中成為主導，也將大大提高該病的預后。