從元氣調節角度論治難治性咳嗽

周彤，金小晶，李瑋琦

（1.南京中醫藥大學，江蘇 南京；2.南京中醫藥大學附屬南京中醫院，江蘇 南京；3.河南中醫藥大學，河南 鄭州）

0 引言

咳嗽被認為是機體自身防御性行為，病因復雜，相關研究表明，難治性咳嗽其總體發病率為8.65%[1]。在臨床治療過程中，患者常需要反復或長期服用抗生素及止咳藥對癥處理[2]。從中醫角度來看，咳嗽的病因包括乎外感和內傷兩大類，肺氣上逆為其基本病機?！端貑枴づe痛論》云：“百病皆生于氣”，元氣調節失常被認為是疾病發生的根本原因。善治病者，必醫其受病之所，故結合相關臨床經驗，將“元氣論”在臨床應用進行探討，以期推動中醫藥對難治性咳嗽的治療提供理論依據。

1 “元氣論”內涵

許慎《說文解字》云：“元，始也”。及初始、本始之意。“氣”是中醫基礎理論當中最常用的基本概念，根據其“離、入、出、合”的氣機變化參與生命從誕生到消亡的全過程，是有別于現代醫學的獨特理論之一。元氣在中醫經典《內經》、《難經》中又冠以“真氣”、“原氣”之名，是人體生命活動的原動力，始發于腎，也有賴于后天水谷精微的滋養，通過三焦運行全身。李東垣在《脾胃論》闡釋：“元氣，又名真氣，乃先身生之精氣也”，認為脾胃若已損傷，元氣也回隨之受損，反正亦然。元氣與脾胃之氣二者相輔相成，在脾胃病的治療過程中的作用已經得到廣泛認可?！捌⑽冈獨庹摗币渤蔀槔顤|垣脾胃學說的中心內容，是元氣理論的進一步發展。

2 “元氣調節失?！笔强人缘幕静C

元氣失調引起慢性久咳，遷延至肺，則氣滯而無以宣，氣逆而無以順，氣虛而無以固，“肺氣壅濁，則周身之氣易橫逆而犯上”（《醫門法律》），人體內氣機運行失常，引發咳嗽。肺可通過發揮通調水道的功能，維持身體內氣和水液代謝的平衡，若氣機不利引發津液代謝失調，病理產物即為痰。氣道受損，痰瘀互結，進而寒熱轉化，氣、火、痰、瘀等相互為患，虛實夾雜，致咳嗽遷延難愈。同時手太陰肺經“下絡大腸”，明確了肺與大腸在經絡上相互絡屬的關系，大腸推動傳導失司，亦會影響肺氣通降，引發肺氣壅塞而咳。

若咳嗽遷延至中焦脾胃致脾胃氣虛，難以化生水谷精微，一則痰濕內生，氣機阻滯而致久咳；二則影響榮、衛二氣生成，既可導致腠理開合功能失常，肌表難固，外邪屢犯，又使得機體正氣不得充，正虛戀邪，閉門流寇，皆可致久咳不愈。正如《素問·咳論》言：“咳病，聚于胃，關于肺”[3]。

《素問·刺禁論》言：“肝生于左，肺藏于右”，肝通木氣，居于左而主升，肺通金氣，位于右而宜降。元氣調節失常，一方面可使肝失條暢，氣機郁滯，甚則郁而化火；另一方面亦可使肝氣升發太過，肝火上炎灼傷肺津，皆可引發肺氣難以肅降而作咳。

《類證治裁》：“肺為氣之主，腎為氣之根”[4]。元氣升降相宜則金水相生，肺金下生腎水，腎水上潤肺金，水液得以正常代謝；若腎之納氣失常，氣無所歸則氣逆而上；腎陰虧虛則灼傷肺津；腎氣虧而失攝則氣浮于上發為虛咳。

同時，咳嗽可伴有痰液、淤血等病理產物，難治性咳嗽更是常遷延多臟，但總而言之，元氣調節失常仍是難治性咳嗽的關鍵所在。元氣利則痰瘀皆消，元氣充則臟腑皆養，元氣和則陰陽皆和，百病自安。正所謂治病必求于本，故應從調節“元氣”升降浮沉的角度確立難治性咳嗽的治法和治則。

3 基于“元氣論”探討難治性咳嗽的治療原則

3.1 調樞機，順降逆

《雜病源流犀燭·咳嗽哮喘源流》載“脾不傷不久咳”，提示咳嗽日久應關注脾之不足。中焦作為樞機之所，位置及功能特性決定了其對于心肺之氣降，肝腎之氣升具有直接調控作用，對于元氣失調所引起的難治性咳嗽而言，更是治療的關鍵所在，即所謂“腑精神明，留于四臟”。若氣機不暢，升降失司，則“履端于始，序則不愆”。因此如何調節人體樞機功能，使機體更好的運化水谷精微以充養元氣，是臨床治療的著手之處。調節脾胃氣機，使土氣充盈，簡單而言亦是旺盛機體真氣，培本固源，更有利于驅邪于外。

同時，辨明標本也是治療難治性咳嗽的前提，或先治其本，或先治其標，或標本兼治，但無論治“標”還是治“本”，均需以“調樞機，順降逆”為首要原則，然后兼而治之。從生理方面來看，“精氣先輸脾歸肺...以滋養周身...升已而下輸膀胱...為傳化糟粕轉味而出”[5]，脾胃作為全身氣機升降之樞紐具有升清降濁、調暢全身氣機的重要作用。隨著生活節奏加快，飲食作息無規律，事務繁雜，饑飽無常，憂思過度，皆可導致脾胃樞機功能受損，“脾胃虛則九竅不通”，從而引發氣機失常而致咳嗽。脾胃作為“后天之本，十二經脈之源，水谷之海”。若脾氣得運，一則去其痰濕，“氣順則一身津液亦隨氣而順”（《成方便讀》）；二則行其血氣，氣機升發、布達能推動氣血灌注，正所謂“血因氣行，氣為血帥”。三則平其臟腑，“六腑以通為用”。因此，對于難治性咳嗽治療大法應在“調樞機，順降逆”六字，機體上下樞機調順，氣機得暢，津液得通，血行得順，臟腑即安，咳嗽則愈。

3.2 溫中土，消寒積

結合臨床經驗得知，難治性咳嗽多是由于日久遷延，元氣不充，虛寒內生所致，寒邪阻滯，氣機逆亂而引發持續性咳嗽。據此應適當結合益火補土，溫中祛滯之法，溫養脾胃中焦之陽氣，散寒消積化滯，“但補其陽而咳自止”（《景岳全書·咳嗽》）[6]。治療時，不必拘泥于其咳嗽之表證，做到有的放矢。尤其是對于“入夜咳甚”者，由于夜間陰寒較盛，陽氣蟄伏于里，而致氣機更阻?！瓣枤饬魍ǎ帤鉄o滯”（《醫理真傳》），因此在用藥時需準確把握虛寒內阻、氣機逆亂之根本，多溫法而少寒涼，“脾胃屬土，惟火能生”（《景岳全書·脾胃》）[7]，溫養氣機，氣滯逆亂隨即自復。

綜上所述，“氣逆”、“停積”、“虛寒”為難治性咳嗽的常見病機，因此在調樞機，順降逆的基礎上，必須要溫煦中焦，則氣機更亦調順，寒積更亦消除。用藥時需注意調控中焦樞機的功能，使脾經得輸，胃氣得通，進而散寒消滯，使脾胃陽氣得復，氣血生化有源。

3.3 平臟腑，和陰陽

《素問·至真要大論》云：“諸氣膹郁，皆屬于肺”。難治性咳嗽的病位雖在肺，但不止于肺，也與其他臟腑的功能失調密切相關，所謂“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”（《素問·咳論三十六》）。他臟有病牽連及肺者，因實致虛者多；肺臟自病者，多因虛致實。因此需要在掌握整體治療原則的基礎上，分臟治之，統籌兼顧。提桂香[8]主張從肺論治外，從臟腑氣機角度更能全面掌握難治性咳嗽的病因病機，得當處方。

若溫熱邪毒久郁，阻閉肺絡，血行遲滯，痰瘀膠阻，屬濕熱結于肺絡，血脈不通，臨床常見咳喘、氣逆、胸部疼痛、口唇紫紺等或然之癥為辯。宜清化肺熱，化瘀降氣，選清金化痰湯、血府逐瘀湯、木防己湯等，常佐以當歸、川芎、雞血藤、桃仁，嚴重者可酌加水蛭、土鱉蟲之屬[9]。同時則應重視固護肺陰，補虛泄實。咳痰清稀或干咳無痰者，同時可見周身無力，神疲，或大便干燥，五心煩熱，宜清養肺陰，補虛和絡。方選百合固金湯、沙參麥冬湯等，佐以黃精、玉竹、生地黃[10]等藥物。

脾為陰臟，動而主運；胃為陽腑，靜而主納，中州之土分陰陽，脾陽胃陰需分而治之。若咳甚痰黃，兼煩咳引飲，飲水而不解，或微熱，虛煩，懊惱，口渴，氣逆欲吐，知饑而少納，舌紅，大便難解甚至便秘，此胃陰已傷，胃氣不降所致之咳。治療上宜涼潤，順胃之性復其津液，助胃氣下降，切勿濫用溫升香燥之品使胃中津液被劫，即“以寒溫之藥，補陰瀉陽，除熱潤燥，而土氣得其平”[1]。丁強[11]認為咳嗽在慢性遷延期需要適當采用清肺、潤肺、化痰之法，宣肅相宜，再輔以固護脾肺之氣，可得扶正祛邪之功。

4 總結

咳嗽雖關于肺，但不止于肺，難治性咳嗽尤其如此。對于難治性咳嗽更應注意天人相應，四時相通的診治與預防原則。需要遵循四季特性及變化規律，進行正面的情緒引導和科學鍛煉，養成良好的飲食規律及飲食習慣，從各個方面調護機體，固護脾胃，滋養元氣，將機體內陰陽失衡的狀態調整至平衡，順應自然變化，不僅能夠既病防變，更能達到“治未病”的目的。要運用中醫整體觀念以整合變通，辨證施治，結合患者生活習慣、病情細節尋找關鍵之處，治病求本，重視調節元氣在疾病治療當中的作用，“調樞機、順降逆”、“溫中土、消寒積”，“平臟腑、和陰陽”，“應四時、攝飲食”使樞機得復，降逆得順，元氣即和，癥乃愈。在臨床治療過程中應切實把握元氣失調的病機，數法并行，務使臟腑自和，陰陽自平，剛柔并濟。其元氣調節之法對于各種內科雜病都有一定的借鑒意義。