“血不利則為水”理論釋義與應用探討

付書璠，奚然然，趙永璐

（安徽中醫藥大學,安徽 合肥）

0 引言

“血不利則為水”始見于《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》，歷代醫家常將“血不利則為水”解讀為血瘀和水液相互轉化，互為因果，依據這一理論將活血利水法應用于臨床水腫病、婦科病、心衰等多種疾病，取得了顯著的療效。本文對“血”、“水”釋義和“血不利則為水”原文解析、相關條文及歷代醫家對“血不利則為水”理論的發揮進行歸納分析，探求張仲景“血不利則為水”科學內涵，以期為臨床治療提供借鑒。

1 “血”與“水”歷史溯源

《禮記》中敘述我們的祖先過著茹毛飲血的生活，通過“飲血”增加人類的生命[1]。“血”在殷商時期的甲骨文中，是指事字，一個高腳杯中盛著血。隨著社會生產力的發展，血不再是平民的食物，它象征著尊貴。古人云“水”即“萬物之本原也……諸生之宗室也”，認為“水”的內涵是極其廣泛的、模糊的?！渡袝吩疲骸八粷櫹隆?，最早提出了“水”的概念和特性?！霸菩杏晔肺锪餍?。”（《周易》）男女之精，皆為水形，若兩水相合，新生兒將誕生[2]。

“血”為生理狀態下維持生命活動的血液，病理條件下指血寒、血熱、血逆、血瘀、血虛等證?！饵S帝內經》將它與人體臟腑聯系起來，正如《靈樞》所言：“營氣者，泌其津液……化以為血”，“中焦受氣取汁……變化而赤，是謂血”，論述了水與血的生理關系，血和津液皆為水谷精微所化，血液中的重要組成部分是津液，津液源源不斷地補充血中水液，故稱“津血同源”?！八鳚欀薄ⅰ把麇χ?，二者濡養五臟六腑，滋潤四肢百骸，血與水常常同時為病，瘀血痰飲往往互結為患。《黃帝內經》所載：“孫絡水溢……則絡有留血”，可能為最早有關水（腫）與血（瘀）關系的論述。《素問·湯液醪醴論》記載：“平治于權衡……去菀陳”，提出了去郁積，除陳舊的治療原則，既祛除瘀血，又攻逐水飲，為血水辨證提供了理論依據。《素問·腹中論篇》言：“臌脹……治之以雞矢醴”，運用水證治血的原則，雞矢可破血，醴善走血分，二者均為活血利水之劑?！秲冉洝匪d的雞屎醴、四烏賊骨蘆茹丸等方劑體現了水與血辨證治療的思路。

2 《金匱要略》“血不利則為水”理論

張仲景在前人臨證經驗的基礎上繼承創新，在《金匱要略》中首次提出“血不利則為水”這一著名理論，其言：“少陽脈卑，少陰脈細……婦人則經水不通……血不利則為水，名曰血分”，這一條文敘述少陽脈沉弱，少陰脈沉細，提示三焦決瀆無權，脾胃虛弱，水道不通，腎陽虛衰，寒水不化，致瘀致腫，亦曰：“經水前斷……名曰血分，此病難治；先病水，后經水斷，名曰水分……去水，七經自下?！敝倬皬乃c血角度，敘述了婦女經閉致水腫的病機，與血瘀密切相關，為瘀脈阻絡致水液溢于肌膚，奠定了數種疾病中瘀血化水病機的理論基礎，提出血水并治，活血益于利水，利水促進活血[3]。

若“血不利”，營氣不能泌津、注脈、化血，使得局部、全身血脈中營氣滲于脈外，存于臟腑、組織之間形成“水”，血脈阻礙于水道，影響津液的代謝與輸布，蓄積于局部，泛濫于全身變成“水”[4]。在“血不利則為水”理論的指導下，仲景在《金匱要略》中創制了血水辨證論治的方劑，如蒲灰散、豬苓湯、真武湯、大黃甘遂湯等?！督饏T要略》記載：“小便不利，蒲灰散主之”，提出了運用活血化瘀法治療水氣病的代表方劑蒲灰散，方中蒲灰即蒲黃能消瘀血、利小便，滑石可利濕，取兩藥活血化瘀之功，以利水消腫；真武湯、芍藥甘草湯、小建中湯、桂枝湯中取芍藥入血分通脾絡、苦瀉利小便之效；黃芪桂枝五物湯治血痹虛勞，具有溫經散寒養血的功效，臨證治療寒凝水停證；大黃甘遂湯中阿膠大黃均入血分治血病，大黃蕩滌瘀血，甘遂逐水祛濁。

3 后世醫家對“血不利則為水”理論的發揮

隋唐時期的醫家對于血水同病病機及藥物治療取得了進一步的認識，《諸病源候論》云：“妊娠之人，經血墜閉……若挾有水氣，則血水相搏”，闡述了婦女血水同病的病機。巢元方言：“諸痰者……血脈壅塞，飲水結聚而不消散……故成痰也”，認為痰的形成與血水有關，血液運行不暢，飲水結聚成痰；孫思邈《備急千金要方》中創制了千金葦莖湯，體現了對血水辨證論治的認識，其所載的防風湯，方中川芎祛痰，半夏、杏仁、竹瀝化痰，還有蜥蜴丸治留飲結聚，用桃仁、澤漆祛痰逐瘀，取巴豆、甘遂攻逐水飲。“治水腫利小便方”中配灼丹參、牛膝、桃仁、大黃等活血化瘀之品，血瘀與水濕痰飲的形成、發展密切，往往通過氣化異?；ハ嘤绊慬5]。陳無擇云：“津液流潤，營血之常……失常則痰涎……氣血已亂矣”，明確提出痰涎與血氣同源，源于正常的水谷；李東垣曾云：“血與水本不相離”，指明血水相因為病、互為因果；張從正在“氣血以流通為貴”理論指導下，善用吐下法，以攻逐水飲，治痰瘀互結證，為血水辨證論治提供了新的思路。

明清時期的醫家進一步完善了血水辨證理論，《景岳全書·血證》所載：“灌溉一身，無所不及……津液得以通利”，病理上，水與血互相影響，血液滲于脈外為病理之水，水濕凝聚妨礙血運而致瘀。張介賓言：“敗血凝聚色黑者，為衄”，女子胞中之血，不能按時而下，阻其化育，痰瘀交結，阻于脈中，黏稠難行。《血證論》云：“水病而不離乎血……血病而不離乎水”，“瘀血流注……乃血變成水之證”，“血積既久，其水乃成”，唐宗海明確指出水、血兩者之間存在著互相轉化、相互為用、交互為病的關系[6]；《醫學心典》記載“血分者，謂雖病于水……實于血也。”明確指出了血瘀導致水腫的產生；尤在涇言：“血分者……雖病于水，而實出瘀血也。”指明了水腫病的形成與血瘀有關，血停則水停，指明水與血互相維系、血水同源的道理；如《醫門法律》中依據“血不利則為水”原則，治療水腫病通過活血化瘀法，運用大黃、當歸、赤芍、澤蘭等藥物增強利水消腫之效?，F代醫學指出水腫的基本病理為血液循環障礙，血液成分及流動狀態的變化，致水液代謝發生異常，水腫病的產生，與中醫學對水濕痰飲的形成機制認知一致。后世醫家對“血不利則為水”理論的臨床應用與發揮，使得理論內涵更加豐富，證明仲景這一理論具有實踐意義，對后世血水同治組方用藥配伍具有一定的啟示。

4 “血不利則為水”理論的臨床應用

4.1 水腫病

仲景提出“血不利則為水”的觀點，氣為血之帥，血為氣之母，氣能化生津液，氣病累及血液，而血瘀致水病，若氣虛無力，血運不暢，氣機阻滯，血滯為瘀。水腫由于陽虛、氣虛，無力推動氣血運行，血停為瘀，故用活血化瘀法治療水腫。張曉羽[7]選取腎氣丸為基礎方加減，治療消渴病并發水腫，由于陰陽兩虛，氣化失常，久病體虛，因虛致瘀，瘀阻血脈，加當歸、益母草、當歸等活血化瘀的藥物，伍以車前子、牛膝，增強化氣行水的功效，行水化瘀相兼，化瘀活血并用，共奏祛瘀行水，調整陰陽之效。

4.2 婦科病

女子以血為用，以血為本，婦人經帶與胎產與血的盛衰關系聯系密切，《金匱要略》中指出水、血兩者之間相互致病，互為病因，津液虧耗致血瘀、血虛，則沖任失調，胞宮失養，出現月經不調、痛經、閉經、不孕、胞中包塊等婦科病證，重視血水的關系，利水與活血兩法并用，辨證論治[8]。如邊秀娟[9]方用溫經湯加減，治療痛經，方中阿膠、牡丹皮、川芎、當歸養血調經、活血化瘀，芍藥利水道、除血痹，將桂枝、茯苓配伍，以增強通陽化氣利水之功，取茯苓安神的功效，緩解疼痛帶來的焦慮。

4.3 心衰

心之氣陽虧耗是心衰的病理基礎，氣虛及陽，陽虛無力運化血液，津液輸布失常，水飲停聚體內，瘀血郁積[10]。何慶勇[11]予以真武湯合桂枝茯苓丸治心衰，真武湯中附子為君藥，辛熱以助腎陽，水為陰邪，得陽則化。桂枝茯苓丸有祛邪不傷正、化瘀不傷陰之效。兩方合用共奏化瘀活血、溫陽利水的功效。

5 小結

綜上所述，水與血，在生理上相互轉化，在病理上互為因果，臨證應重視血與水的關系，血水同治，利水以活血，活血以利水。治療以水液代謝輸布障礙為主的病證，需配伍活血化瘀之品，利于祛除水、濕、痰、飲等水液代謝障礙的病理產物，治療以血液運行不暢為主的病證，亦配伍利水消腫之品，利于活血化瘀，當能取得滿意療效。