1例老年帕金森病患者血壓異常波動的病例分析

易慧蘭，李彥萍

（1.荊門市第一人民醫院 藥學部，湖北 荊門；2.廈門大學附屬第一醫院 藥學部，福建 廈門）

0 引言

帕金森病（PD）作為一種運動障礙性疾病被人們所認識，發病初期表現出現來的主要是運動癥狀，然而現在大量數據表明，PD 也導致血多非運動癥狀，如癡呆、便秘、睡眠障礙、嗅覺減退、焦慮抑郁、植物神經功能紊亂等。非運動癥狀中最為突出的表現是血壓調整的變化。本文通過對1例帕金森病患者出現血壓異常波動的病例進行分析，為帕金森病伴發血壓不穩定患者的治療提供一些思路。

1 病例資料

患者，男，68歲，因“突發意識不清1 天”于2020年1月10日入院。1 天前早飯時無明顯誘因出現神志不清，表現為突發雙上肢強直，木楞，雙眼凝視，呼之不應，癥狀持續10分鐘后緩解。無肢體抽搐，無口吐白沫、無惡心、嘔吐，無大小便失禁等不適。自測血壓：61/50mmHg。急診當地醫院，監測血壓：180/106mmHg。入院后查體：血壓95/50mmHg，神清、語利，行走稍緩慢，四肢肌力及肌張力正常；顱腦CT：腦白質變形，附見雙側乳突不全板障硬化；其余實驗室檢查、輔助檢查:未見異常。既往有帕金森病18年，近四年來規律服用“美多芭0.5 片 q4h，泰舒達 1 片tid”，癥狀控制較好。否認肝炎、高血壓、糖尿病史。無吸煙、飲酒史。入院診斷：1.暈厥(查因) 2.帕金森病 3.高血壓病3 級（高危）(?)。診療計劃：通過檢查手段查明血壓波動原因，余繼續抗帕金森、補液、營養神經等對癥治療。

2 主要治療經過

入院后第1 天予多巴絲肼片0.75 片po qid+多巴絲肼片0.75 片 qn(半夜)、吡貝地爾緩釋片50mg po tid 抗帕金森治療，10%氯化鉀注射液10mL+NS500ML ivgtt qd 補液防止低血壓。第4 天患者精神較差，訴夜間睡眠較差，停夜間多巴絲肼片、吡貝地爾緩釋片50mg po tid，加用卡左雙多巴緩釋片(息寧)250mg po qn、鹽酸普拉克索緩釋片(森福羅)0.75mg po qd。早查房時出現突發嗜睡、目光呆滯、呼之慢應答等現象，BP 65/44mmHg，立即臥床休息并予吸氧處理，片刻好轉，復測BP 98/68mmHg。藥師建議患者再次出現相同癥狀時，立即測定臥立位血壓，臥床并抬高雙腳，平時臥位抬高頭部、緩慢轉換體位。第6 天，患者精神狀態較前改善，夜間睡眠尚可，BP 149/94mmHg。第8 天，夜間睡眠尚可，中午12 點，患者訴胸悶、呼吸困難，血壓高，BP 189/104mmHg，予吸氧，急查心電圖、BNP、肌鈣蛋白均正常，下午14:00，訴胸悶緩解，血壓較前有降低，BP 167/96mmHg。第9日，患者早餐后再次出現嗜睡、抬頭無力、呼叫可應答，木楞，雙手伴搓丸樣動作。急測血壓：BP( 左) 57/36mmHg; BP( 右) 68/39mmHg，急 查 床 邊心電圖：竇性心律 正常心電圖。囑患者立即躺床休息，抬高雙腳，30min 后側血壓：BP( 左) 119/79mmHg; BP( 右)116/69mmHg，患者癥狀緩解，神清轉醒。臨床欲進一步觀察治療，調整用藥，患者及家屬拒絕，予帶多巴絲肼片0.75片po qid、卡左雙多巴緩釋片(息寧)250mg po qn、鹽酸普拉克索緩釋片(森福羅)0.75mg po qd 出院維持治療。

住院期間查頸動脈彩超、心臟彩超、腎動脈彩超、醛固酮、腎素、腎上腺彩超、心電圖、BNP、肌鈣蛋白等，均無明顯異常，24h 動態血壓提示白天、夜間舒張壓和收縮壓平均值均高于正常值，夜間血壓下降率收縮壓、舒張壓均為反勺型。

3 分析和討論

3.1 患者血壓不穩定的原因分析

正常人體血壓會隨著生物節律變化出現一定范圍波動，血壓的波動容易受到很多因素的影響，如情緒、運動、藥物、生理病理等。患者自發病以來多次出現血壓忽高忽低，并伴有神情呆滯、木楞、反應慢等近暈厥癥狀疑惑胸悶、呼吸困難癥狀，結合檢查檢驗結果、既往病史及患者基本情況，臨床藥師分析患者血壓不穩定主要與以下兩方面有關。

3.1.1 疾病原因：帕金森病體位性低血壓、臥位高血壓、餐后低血壓

研究表明，約有40%的PD 患者同時伴有直立性低血壓（OH）[1]。帕金森病的病理基礎改變在一、二期即可累及延髓迷走神經背核、脊髓灰質（特別是自主神經中樞）、周圍自主神經系統等部位[2]。這這些病變破壞了壓力感受器反射弧的完整，是周圍血管張力不能隨體位改變而改變，故而出現體位性低血壓。OH 的診斷標準為：患者平臥位站立3min，其收縮壓下降≥20mmHg 或舒張壓下降≥10mmHg 以上。PD 伴OH 患者不會反復出現典型暈厥，常出現全身乏力、視野模糊或頭暈，站立時出現前驅而反復跌倒。

除OH 外，帕金森患者還可出現餐后低血壓（PPH）及臥位高血壓（SH）。PPH 的發生率較高，餐后內臟腸系膜的內容物可增加200%～300%，導致血液瘀滯于內臟，有效循環血量減少，出現PPH[3]。約45%的新發帕金森病患者患有SH[4]，SH 多發生在傍晚和夜間，且往往不會出現任何臨床癥狀，夜間高血壓增加了心腦血管事件的發生風險，平臥時血壓水平在150/90mmHg 以上的患者更容易引起如左心室肥厚、充血性心力衰竭、心房顫動、慢性腎衰竭等。SH 和OH 有著密切的聯系，PD+OH 患者更容易出現SH，且SH 程度與OH 的程度呈正相關[5]，另一方面，夜間SH 可能會誘發腎臟排鈉增加，從而導致日間血容量相對不足，進一步加重OH[4]。目前SH 發病機制尚不清楚，可能與壓力感受器反射靈敏度下降、餐后交感神經反應不足及餐后胰島素、生長抑素或血管活性肽等體液因素改變有[5]。

常見的血壓不穩定的疾病原因有冠心病、腎病、甲狀腺功能亢進、原發性醛固酮增多癥、腦供血不足、神經系統紊亂等。該患者入院后顱腦MRI、頸動脈彩超、心臟彩超、腎動脈彩超、醛固酮、腎素、腎上腺彩超、心電圖、BNP、肌鈣蛋白等，均無明顯異常，排除心源性、腎源性、激素等導致的血壓波動，考慮到該患者帕金森病史18年，高度懷疑血壓波動是由于帕金森病進展至晚期導致自主神經功能紊亂所致。結合臨床表現，患者出現近暈厥狀態時，測得臥 立 位 血 壓：BP( 左) 57/36mmHg、 BP( 右) 68/39mmHg，躺床休息30min 后側血壓：BP(左) 119/79mmHg、 BP(右)116/69mmHg，臥立位血壓收縮壓相差超過20mmHg、舒張壓相差超過10 mmHg，進一步證實該患者血壓波動時降低是由于PD 伴發OH。結合該患者的發病時間，多次近暈厥狀態的發病時間均出現在早餐時或早餐后，故不能排除PD 伴發的餐后低血壓（PPH）。此外，患者除體位性低血壓外，多次在安靜狀態下測得血壓高達180/100mmHg 以上,甚至出現胸悶、呼吸困難等癥狀，24h 動態血壓也提示夜間收縮壓和舒張壓均偏高，故亦不能排除PD 伴發臥位高血壓（SH）。PPH 和SH 是否成立，需要多次餐前餐后臥立位血壓、睡前臥立位血壓、24h 動態血壓監測進一步排除。

3.1.2 藥物原因：多巴絲肼、卡左雙多巴緩釋片、吡貝地爾緩釋片體位性低血壓

國內學者對帕金森病患者體位性低血壓危險因素進行分析，發現除帕金森病本身會引起OH 外，某些抗帕金森病藥物會加重體位性低血壓癥狀[6]。LI 等[7]報道，左旋多巴可降低PD 患者的低臥位和直立位血壓，在外周能誘導腸系膜和腎臟血管的舒張，降低血管緊張素活性，其代謝產物還可取代神經末梢釋放的去加腎上腺素，減少腎素和醛固酮的釋放，從而降低血壓。吡貝地爾緩釋片藥品說明書中提示血壓紊亂（OH）或血壓不穩非常少見[8]。國內亦有少量吡貝地爾緩釋片致OH 的報道[9]。該患者近四年來規律服用多巴絲肼片、泰吡貝地爾緩釋片，近期出現近暈厥狀態，后停用吡貝地爾緩釋片，加用卡左雙多巴緩釋片、普拉克索緩釋片，仍然出現OH，時間上具有相關性。多巴絲肼、卡左雙多巴緩釋片均為左旋多巴復方制劑，其中左旋多巴含量為4/5，出現OH 符該藥品已知不良反應類型。故不能排除多巴絲肼、卡左雙多巴緩釋片、吡貝地爾緩釋片引起的OH。

3.2 血壓不穩定的處理

確認PD+OH 診斷后，當務之急是通過減量或停用會加重OH 的藥物來簡化用藥，同時聯合非藥物治療措施如緩慢轉換體位、補充血容量、適當調整鹽攝入、非劇烈體育鍛煉、避免過度高強度運動、避免長時間熱水淋浴、睡覺時采取頭高位、穿彈力衣物、少食多餐等緩解OH。若調整藥物、使用非藥物治療措施無法適當的改善OH 癥狀，則需加用米多君、屈西多巴等藥物治療。對于正在發生暈厥、近暈厥或跌倒的患者，潛在的后果非常嚴重，可考慮在治療初始階段加用藥物干預[10]。對于PD+OH+SH 的患者，SH往往不會出現任何癥狀，臥位收縮壓高于160mmHg時不一定需要治療，優先治療OH，當OH 癥狀得到改善時，SH癥狀會得到緩解。但當臥位高血壓超過160～180mmHg時需要干預，建議患者白天盡量避免仰臥位、晚上盡量抬高床頭。對于臥位高血壓較顯著（收縮壓＞180mmHg 或舒張壓＞110mmHg）的患者，應在睡前給予短效降壓藥物，如卡托普利、纈沙坦等[11]。該患者臥立位血壓相差較大，PD+OH 確診，血壓高時可達到189/104mmHg，且出現胸悶氣喘等癥狀，24h 動態血壓監測提示夜間血壓偏高，不排除SH 可能。建議患者減少多巴胺類似物、多巴胺受體激動劑的用量，同時建議患者多飲水、平時轉換體位如站立時分步緩慢完成，白天盡量坐位、避免臥位，夜間盡量抬高床頭。調整后若患者仍出現近暈厥狀態，白天加用米多君或屈西多巴。此后若患者仍出現顯著高血壓時，睡前或血壓高時，給予短效降壓藥。

4 總結和體會

帕金森病患者晚期容易伴發各種非運動癥狀，其中血壓不穩定較常見，類型復雜，OH、SH、PPH 可單發也可同時伴發。但確診后，藥師應注意藥物不良反應，協助臨床盡快找出原因，結合患者病情，查閱文獻為臨床決策提供幫助。同時積極與患者溝通，指導患者通過非藥物治療改善癥狀。總之，在臨床治療過程中，藥師應主動、積極進行藥學服務，從細處著手，保障臨床用藥安全、有效、經濟。