頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉致凝血功能障礙1例

張燕，趙娜

(內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 包頭)

1 病史摘要

患者男，80歲，體重 72 Kg, 因“反復(fù)咳嗽咳痰伴喘息20 余年，再發(fā)加重4 天”于2019年7月16日收入我院。患者近4 天受涼后咳嗽、咳痰，為白色粘痰，痰量較多不易咳出，活動后氣短明顯加重，唇和四肢末梢發(fā)紺明顯，食欲差，雙下肢浮腫明顯，間斷心悸胸悶。入院查體：體溫37.2 ℃，脈搏77 次/min，呼吸20 次/min，血壓114/78mmHg，神志清楚，精神欠佳，呼吸困難、全身皮膚粘膜無黃染，無淤點、瘀斑。雙肺呼吸音弱，聞及濕羅音，無胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動正常，心濁音界擴大，心率77 次/分，律絕對不齊，心尖可聞及吹風(fēng)樣雜音，4/6 級。腹部柔軟，無壓痛，雙腎區(qū)無叩痛。雙下肢輕度浮腫，雙足重度浮腫。大便暢通，小便頻繁量少。患者既往高血壓20 余年、2009年心梗后血壓波動110/75mmHg停用降壓藥至今，冠心病、心絞痛病史20 余年、2009年突發(fā)前壁心梗支架植入1 枚。房顫20 余年一直口服地高辛控制心室率，不能耐受抗凝藥既往有過血尿和出血斑皮膚可見，未規(guī)律口服抗血小板藥物。腔隙性腦梗10 余年未遺留明顯后遺癥。患者否認食物過敏史。入院后急查血常規(guī)示白細胞：4.13×109/L、中性粒細胞84.6%：、血紅蛋白101g/L：、血小板計數(shù)：70×109/L。血生化示肌酐：205μmol/l。凝血功能示：凝血酶原時間(PT)12.7s( 正常值8.8～12.8s)，凝血酶原國際標準化比值（INR）1.2(正常值（0.8～1.15），部分凝血活酶時間（APTT）27.7s( 正常值24.9～40s)，肝功能、電解質(zhì)正常。

入院診斷：①慢性阻塞性肺病伴有急性加重、Ⅱ型呼吸衰竭、肺源性心臟病；②冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、陳舊性心肌梗死、冠狀動脈支架植入后狀態(tài)、心功能Ⅲ級；③心律失常、持續(xù)性心房顫動、不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；④慢性腎臟病4 期。

診治經(jīng)過：入院第1 天給予頭孢哌酮舒巴坦鈉舒巴坦鈉（生產(chǎn)廠家：輝瑞制藥有限公司，批號：X77529）加入0.9%氯化鈉注射液100mL 中靜脈滴注，根據(jù)患者肌酐清除率（26.12mL/min）頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉使用劑量為1.5g，q12h，同時給予布地奈德2mg、特布他林5mg,霧化吸入，2次/日；單硝酸異山梨酯20mg/日，呋塞米20mg/日。臨床藥師結(jié)合患者既往用藥情況，建議用藥期間密切監(jiān)測凝血功能、全身出血情況。7月22日（第6 天）復(fù)查尿常規(guī)示：隱血3+，紅細胞計數(shù)3117.5μL-1；凝血功能示： PT 21.5s，INR 2，APTT 36.5s。7月23日（第7 天）患者導(dǎo)尿管可及血尿，查體無皮膚及粘膜出血點。臨床藥師結(jié)合患者的用藥情況，查閱相關(guān)文獻，考慮不排除藥物因素引起凝血功能異常，建議停用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉，繼續(xù)監(jiān)測凝血功能。7月24日（第8 天）凝血功能出現(xiàn)嚴重異常，回報危急值PT 124.5s， INR11.28，APTT 16.2s。血液科會診考慮患者目前出血傾向明顯，給予維生素K110mg，2 次/日，肌內(nèi)注射；同時，輸注血漿450mL 治療。7月25日（第9 天），復(fù)查凝血功能PT 18.3s，INR1.7，部APTT 33.1s。經(jīng)治療2日后，7月26日（第10 天）查體患者皮膚無明顯出血點，尿管血尿明顯減輕。血常規(guī)示：白細胞：4.35×109L-1、中性粒細胞84.1%：、血紅蛋白96g L-1：、血小板計數(shù)：77×109L-1。復(fù)查凝血功能PT13.3s，INR1.3， APTT 30.4s。7月28日，超敏C-反應(yīng)蛋白1.6mg L-1；床旁胸片示：雙肺可見多出片狀影，考慮感染。給予青霉素800 萬單位，2 次/日。7月31日（第15 天）復(fù)查凝血功能PT13.5s，INR1.3， APTT 29s，三項指標基本恢復(fù)正常，遂停用維生素K1。

2 討論

頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉為第三代頭孢菌素與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑組成的復(fù)方制劑，臨床上用于上、下呼吸道感染、上、下泌尿道感染、生殖系統(tǒng)感染、腹腔內(nèi)感染、敗血癥、腦膜炎、皮膚和軟組織、骨骼和關(guān)節(jié)感染等。常見不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、過敏反應(yīng)、轉(zhuǎn)氨酶升高、凝血功能異常等，多數(shù)不良反應(yīng)為輕或中度，但也可引起嚴重的血液系統(tǒng)毒性反應(yīng)，包括白細胞、血小板減少以及維生素K 缺乏等，表現(xiàn)為嚴重的凝血功能異常[1]和出血傾向，發(fā)生率約為1%～10%[2]。

該病例入院檢查凝血功能在正常值范圍，住院期間對該患者PT、INR、APTT 進行監(jiān)測，檢測結(jié)果顯示使用頭孢哌酮舒巴坦期間數(shù)值呈上升趨勢，7月24日PT 報危急值。由此判斷該患者的凝血功能異常與頭孢哌酮舒巴坦的使用存在時間相關(guān)性。停用該藥物，對癥治療后PT、INR、APTT 基本恢復(fù)正常。該患者在使用頭孢哌酮舒巴坦期間，同時使用布地奈德、特布他林、單硝酸異山梨酯、呋塞米，同時查閱說明說和相關(guān)文獻，上述藥物均未見有引起凝血異常的報道，停用頭孢哌酮舒巴坦后，這四種藥物仍繼續(xù)使用，患者凝血指標好轉(zhuǎn)，因此排除其他藥物因素對患者凝血功能異常的影響。患者經(jīng)抗感染治療后病情好轉(zhuǎn)，可排除疾病進展引起的凝血功能異常。

近幾年關(guān)于頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉引起凝血功能異常的報道不斷增多，因此建議臨床使用該藥時，臨床醫(yī)師和臨床藥師尤其對于老年患者，無論肌酐值是否在正常值范圍，均應(yīng)計算腎小球濾過率來評估腎功能。根據(jù)腎小球濾率來調(diào)整給藥劑量，使用時密切觀察患者臨床癥狀和體征，應(yīng)加強對肝腎功和凝血指標監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)異常可立即采取停藥或補充維生素K 等措施。同時，在用藥前詳細詢問患者既往病史、用藥史和藥物過敏史，包括出血時和抗凝、抗血小板藥物的用藥史，減少不良反應(yīng)發(fā)生。