1例左心耳封堵術后使用利伐沙班患者的病例分析

冉莎莎，劉秋莎，周杭，方慶，楊欣

(1.重慶市秀山縣人民醫院藥學科，重慶；2.重慶醫科大學附屬永川醫院藥學部，重慶）

0 引言

左心耳是房顫患者血栓栓塞起源的重要部位，其中60%的風濕性心臟病房顫患者心源性血栓來自左心耳，90%以上的非瓣膜病房顫患者血栓形成于左心耳[1]，口服抗凝藥（OAC）治療可顯著降低房顫患者的卒中發生率，但對于抗凝出血風險高的患者口服抗凝藥的應用受到限制，所以經皮左心耳封堵術（LAAC）對于OAC 禁忌患者不失為一個好的選擇，但術后抗栓策略目前指南尚無明確建議，本文就一例左心耳封堵術后使用新型口服抗凝藥物（NOAC）利伐沙班進行分析，以期探討NOAC 用于LAAC 的有效性和安全性，供臨床參考。

1 病史摘要

患者，77歲，因“反復胸痛、胸悶8年，喘累1周”入院，8年前患者因冠狀動脈粥樣硬化性心臟病行支架植入術，術后規律服用雙聯抗血小板藥物；3年前患者因受涼后出現胸痛伴胸悶、喘累、雙下肢及顏面部凹陷性水腫就診于我院，復查冠脈造影提示：前降支血管近段見支架影，支架內通暢，無明顯再狹窄，予以強心、利尿、抗感染等治療后患者好轉出院，出院后規律口服“氯吡格雷50mg qd、美托洛爾緩釋片23.75mg qd、瑞舒伐他汀10mg qn、曲美他嗪20mg tid、培哚普利4mg qd”治療；1周前，患者因受涼后出現喘累，走平路即感喘累、氣促，伴胸痛，胸痛性質為隱痛，伴腹脹，偶有夜間不能平躺，就診于我院，以“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 心力衰竭”收入我科。入院查體：T 36.6 ℃，P 100 次/分，R 23 次/分，BP 115/76mmHg，叩診心濁音界向左稍擴大，聽診心率108 次/分，節律不齊，雙下肢無水腫，余無特殊。輔助檢查：心臟彩超：1.雙房大、左室大；肺動脈增寬；2.左室收縮功能減低；3.二尖瓣、三尖瓣重度關閉不全；4.主動脈瓣中度關閉不全；肺動脈瓣輕度關閉不全。心電圖：心房顫動；內生肌酐清除率22.8mL/min，血紅蛋白110g/L，血小板總數70×109/L。

入院后繼續服用氫氯吡格雷片50mg qd，于第2 天大便隱血提示陽性，遂停服抗血小板藥，并行消化道腫瘤標志物檢查，未見異常，后于第五天大便隱血轉陰后恢復抗血小板治療。入院心電圖提示“心房顫動”，CHADS2-VASC 評分 為4分（心 力 衰 竭、年 齡-77歲、冠 心 病），HAS-BLED 評分為3分（肝腎功能異常、年齡-77歲），應進行抗凝治療，但考慮患者為高齡（77歲）、肌酐清除率低（22.8mL/min）、大便隱血陽性病史，抗凝過程中出血風險高，遂于第13 天行經皮左心耳封堵術，術中成功釋放Watchman 封堵器，超聲監控顯示：封堵器牽拉試驗（-），傘壓縮率15-18%，釋放后位置、形態良好，封堵成功，術后使用利伐沙班片10mg qd 抗凝治療，同時停用氫氯吡格雷片，后患者病情穩定，好轉出院。

2 分析討論

2.1 該患者行經皮左心耳封堵術的適應癥

經皮左心耳封堵術的適應癥為CHA2DS2-VASC 評分≥2 的房顫患者，同時具有下列情況之一：①不適合長期口服抗凝者；②服用華法林，國際標準化比值（INR）達標的基礎上仍發生卒中或栓塞事件者；③HAS-BLED 評分≥3 者[2]?；颊咝碾妶D提示心房顫動，CHADS2-VASC 評分為4分（心力衰竭、年齡-77歲、冠心?。?，HAS-BLED評分為3分（肝腎功能異常、年齡-77歲），且患者多次大便隱血提示陽性，腎功能不全，血小板總數低，屬于抗凝高出血風險和高卒中風險患者，抗凝存在矛盾，不適合長期口服抗凝藥物，綜合考慮后行經皮左心耳封堵術。

2.2 患者行左心耳封堵術后抗栓方案分析

封堵器植入初始階段，封堵裝置有可能促進血栓形成，一般封堵器完全內皮化需要45 天左右，因此在封堵器表面完全內皮化之前，需持續服用抗栓藥物，以預防裝置表面血栓形成，但術后抗栓策略目前指南尚無明確建議。目前臨床上一致認可的術后抗栓方案有兩項多中心隨機對照研究PROTECT AF 和PREVAIL 研究，這兩項研究中所有接受WATCHMAN 封堵器植入的患者在術后繼續口服華法林和阿司匹林 81-100 mg/d，INR 治療目標值為2.0-3.0，在第45 天隨訪時確認封堵成功后，停用華法林，并給予氯吡格雷75mg/d 口服至6個月，隨后長期口服阿司匹林325mg/d，若封堵器表面有血栓或封堵不完全，則繼續服用華法林，直至封堵器表面無血栓且達到左心耳有效封堵，術后卒中發生率和不良事件發生率均較低[3]。而對于有口服抗凝絕對禁忌癥患者，在ASAP 研究中，建議植入WATCHMAN 封堵器且對華法林禁忌者，給予雙聯抗血小板治療6個月，隨后停用氯吡格雷而保留阿司匹林長期口服。該方案可減少預期卒中風險77% ，出血性卒中發生率為0.6% ，器械相關血栓形成率為4%[4]。

然而目前術后使用NOACs 的經驗較少，其中有一些案例報道術后使用NOACs 和華法林抗凝治療，結果發現接受NOACs 抗凝和口服華法林抗凝治療的患者在裝置表面血栓、血栓栓塞事件以及出血事件發生率等方面比較差異均無統計學意義[5]，因此，臨床醫生予以NOACs 利伐沙班用于左心耳封堵術后，以期觀察NOACs 用于LAAC 后的有效性和安全性。

考慮患者肌酐清除率22.8mL/min，利伐沙班約36%經腎臟代謝，相比于其他抗凝藥物（達比加群酯80%），利伐沙班的代謝對腎臟的依耐性更小[6]，不建議使用達比加群酯，同時患者大便隱血陽性，考慮消化道有出血傾向，利伐沙班引起胃腸道出血的比例最低（達比加群組9.01%，利伐沙班組3.41%，華法林組7.02%）[7]，因此選擇利伐沙班抗凝治療，結合患者為77歲老年人，合并腎功能不全，因此保守給與10mg qd 利伐沙班抗凝治療。

臨床藥師予以隨訪患者，患者45 天后復查超聲心動圖提示：左心耳封堵術后，封堵器位置固定，未見確切異常，（1）雙房、左室增大；（2）升主動脈增寬；（3）室間隔搏幅減低；（4）肺動脈增寬，肺動脈高壓（輕度）；（5）二尖瓣、三尖瓣重度關閉不全；（6）主動脈瓣中-重度關閉不全；（7）左室收縮功能減低?；颊邿o血栓形成，但需要繼續隨訪觀察其有效性和安全性。

3 總結和體會

房顫的患病率及發病率隨年齡增長逐步增加[8]，且老年患者多合并有幾種基礎疾病，口服藥物眾多，各器官功能也呈生理性衰退，病理性的肝腎功能下降對藥物的代謝及排泄影響最大。對于需要長期抗凝而抗凝風險又較大的房顫患者，左心耳封堵不失為一個較好的選擇。封堵術后的抗栓策略多推薦PROTECT AF 研究的方案，對于有華法林禁忌的患者可以選擇ASAP 研究的方案，而新型口服抗凝藥為LAAC 術后的抗栓治療提供了另一種可能性，但其安全性和有效性目前尚缺乏足夠資料證明，需要更多的臨床研究支持。