劉鵬教授從肝論治絕經(jīng)前后諸證經(jīng)驗(yàn)

劉福妍，馬浩軒，王絨，鐘庭燕，劉鵬

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，四川 瀘州）

0 引言

絕經(jīng)前后諸證是指婦女在絕經(jīng)前后，出現(xiàn)烘然而熱、面赤汗出、煩躁易怒、失眠健忘、精神倦怠、頭暈?zāi)垦！⒍Q心悸、腰背酸痛、手足心熱或伴有月經(jīng)紊亂等與絕經(jīng)有關(guān)的癥狀。其證候常參差出現(xiàn)，發(fā)作時(shí)間和次數(shù)無(wú)規(guī)律性，病程長(zhǎng)短不一，短者數(shù)月，長(zhǎng)者可遷延數(shù)年不等，相當(dāng)于西醫(yī)的圍絕經(jīng)期綜合征[1]。傳統(tǒng)理論認(rèn)為其病機(jī)多為天癸將竭，腎氣漸衰，不能濡養(yǎng)、溫煦各臟而致，其治療多從腎論治[2]。劉鵬教授現(xiàn)為我院主任中醫(yī)師，四川省第五批名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，曾師從全國(guó)名老中醫(yī)、肝病大家孫同郊教授[3]。劉教授臨床工作數(shù)十載，其對(duì)絕經(jīng)前后諸證的診治有獨(dú)到見(jiàn)解。循“女子以肝為先天”、肝“體陰而用陽(yáng)”“肝腎同源”等理論依據(jù)，認(rèn)為肝失疏泄、氣血陰陽(yáng)逆亂是絕經(jīng)前后諸證的主要病機(jī)。在治療方面，在調(diào)補(bǔ)腎陰腎陽(yáng)的基礎(chǔ)上，側(cè)重從肝入手，以柴胡舒肝散為基礎(chǔ)方，佐以養(yǎng)肝平肝、和解樞機(jī)等法治療婦女絕經(jīng)前后諸證取得了較為理想的效果，現(xiàn)將治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 理論淵源

傳統(tǒng)中醫(yī)理論認(rèn)為，肝藏血，主疏泄，性喜條達(dá)，惡抑郁。肝體陰而用陽(yáng)，具有貯藏血液和調(diào)節(jié)血流、血量的生理功能。《內(nèi)經(jīng)》指出，肝藏血，主情志，性喜疏泄條達(dá)，與氣血休戚相關(guān)。張景岳在《景岳全書(shū)·婦人規(guī)》中指出“女子以血為主，血旺則經(jīng)調(diào)而子嗣，身體之盛衰無(wú)不肇端于此”，表明女子經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)無(wú)不與肝相關(guān)；葉天士亦云：“女子以肝為先天”，因?yàn)閶D人以血為用，肝主藏血故也。《未刻本葉氏醫(yī)案》中載“凡女科雜癥，偏于肝者居半”[4]。因此肝與婦科病的關(guān)系至為密切。從五行理論來(lái)看，中醫(yī)學(xué)上自古以來(lái)有“肝腎同源”之說(shuō)，因肝為乙木，癸屬腎水，故又有乙癸同源之說(shuō)。肝腎之間精血互化，虛實(shí)相關(guān)。生理狀態(tài)下，腎主閉藏，肝主疏泄，一開(kāi)一合使疏泄有度。若腎陰久虧，水不涵木，木少滋榮，則陽(yáng)亢化風(fēng)；而肝氣郁滯，久而化火，又下汲腎水而傷陰。月經(jīng)的產(chǎn)生與天癸及腎氣充盈密切相關(guān)，《素問(wèn)·上古天真論》曰：“女子七歲腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也”。女子七七，天癸漸竭，腎氣漸衰，肝腎多虛，封藏失司，陰不制陽(yáng)，藏瀉無(wú)度，陰陽(yáng)氣血逆亂從而出現(xiàn)月經(jīng)紊亂等一系列證候。此外，從經(jīng)絡(luò)循行方面來(lái)看，《靈樞·經(jīng)脈》篇有云：“肝足厥陰之脈……循股陰入毛中，過(guò)陰器，抵少腹”。足厥陰經(jīng)與沖任二脈關(guān)系密切，沖為血海，任主胞胎，三者共同影響著血海滿(mǎn)溢與充盈。

2 病因病機(jī)

基于上述中醫(yī)理論及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，劉師認(rèn)為絕經(jīng)前后諸證的產(chǎn)生機(jī)理主要責(zé)之肝腎不足，肝失疏泄、氣血陰陽(yáng)逆亂，由于氣血陰陽(yáng)失衡，故而可表現(xiàn)為一系列寒熱虛實(shí)兼夾的證候。

首先，在生理狀態(tài)下，由于生理機(jī)能衰退，婦人七七，肝腎本虧。女子“以血為本，以肝為先天”。受人體生長(zhǎng)發(fā)育等自然規(guī)律的影響，女子年逾半百后，肝腎等臟腑機(jī)能逐漸下降，且女子受經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等生命歷程的影響，本容易傷陰耗血。而肝主藏血，體陰而用陽(yáng)，陰血充足才能柔潤(rùn)以養(yǎng)肝；陰血不足，則肝“體陰”不足而“用陽(yáng)”有余，有余于氣而不足于血，故易致氣郁。其次，在當(dāng)前社會(huì)環(huán)境下，女子絕經(jīng)前后，易為情志所傷。現(xiàn)代研究也證實(shí)，女性在圍絕經(jīng)期由于體內(nèi)激素水平變化，情緒波動(dòng)較大。由于生活及工作壓力，易急躁易怒或患得患失，因而多郁。氣機(jī)郁滯，肝失調(diào)達(dá)，氣機(jī)逆亂，則易致氣血運(yùn)行失常，從而出現(xiàn)多種證候。最后，各因素相互作用共同促使絕經(jīng)前后諸證產(chǎn)生。由于女子七七，“天癸竭”“地道不通”“腎氣漸衰”。腎水不足，肝木失滋，肝陰虧虛，肝陽(yáng)偏亢，肝失疏泄及調(diào)達(dá)，故而出現(xiàn)氣機(jī)逆亂，氣不行血，血不歸經(jīng)，表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂無(wú)規(guī)律；肝失條達(dá)，少陽(yáng)樞機(jī)不利，陽(yáng)迫于陰而蒸騰為汗液而出，故面赤汗出；腎氣漸衰，沖任二脈虛損，精血日趨不足，且經(jīng)帶胎產(chǎn)傷陰，則腎陰愈虧，難潤(rùn)肝木，故易致肝火上亢之象，可表現(xiàn)為煩躁易怒，頭暈?zāi)垦＃痪蛔悖甯[失養(yǎng)則耳鳴心悸，腰背酸痛；肝腎陰虛，虛陽(yáng)上越，則烘然而熱，手足心熱；肝失疏泄，肝氣郁滯，則可見(jiàn)情志抑郁、精神恍惚等。

3 治法治則

劉師認(rèn)為肝腎不足，肝失疏泄、氣血陰陽(yáng)逆亂是絕經(jīng)前后諸證產(chǎn)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在治則治法上則強(qiáng)調(diào)在調(diào)補(bǔ)腎陰腎陽(yáng)的基礎(chǔ)上，側(cè)重從肝入手，以養(yǎng)肝平肝、和解樞機(jī)為要法。

3.1 調(diào)補(bǔ)腎陰腎陽(yáng)

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“治病必求于本”。腎陰腎陽(yáng)不足是絕經(jīng)前后諸證產(chǎn)生的根本原因。治療上需依據(jù)其虛損程度給予補(bǔ)陰或補(bǔ)陽(yáng)等不同治療方法。劉師結(jié)合《景岳全書(shū)》中指出的“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而化生無(wú)窮；善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰，陰得陽(yáng)升而泉源不竭”。這一理論，對(duì)于陰偏衰者，常選用六味地黃丸加減以滋腎益陰，育陰潛陽(yáng)；對(duì)于辨證屬于腎陽(yáng)不足者，則予以右歸丸加減溫腎壯陽(yáng)，填精養(yǎng)血；對(duì)于陰陽(yáng)具虛者，則選用二仙湯加減補(bǔ)腎扶陽(yáng)、滋腎養(yǎng)血，其代表藥物為仙茅、仙靈脾、當(dāng)歸、巴戟天、黃柏、知母、生龜板、女貞子、補(bǔ)骨脂，其中仙茅、仙靈脾、巴戟天、補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎扶陽(yáng)，生龜板、女貞子、當(dāng)歸滋腎養(yǎng)血，知母、黃柏滋腎陰而泄相火；若兼夾它證，則兼而治之。

3.2 養(yǎng)肝平肝

《靈樞·本神》載有“肝藏血，血舍魂，肝氣虛則恐”“恐懼不解則傷精，精傷則骨酸痿厥”，表明肝腎之間生理上精血相通，病理上相互影響。肝屬木，腎屬水，女子經(jīng)斷前后，腎水不足則肝木失養(yǎng)，腎陰虧虛無(wú)以抑制肝陽(yáng)，則肝陽(yáng)偏亢，故在滋補(bǔ)腎陰的基礎(chǔ)上需進(jìn)一步養(yǎng)肝柔肝平肝。對(duì)于肝腎兩虛，則以養(yǎng)肝為主，劉師予以知柏地黃湯加減滋補(bǔ)肝腎，常用藥物有山藥、丹皮、茯苓、山萸肉、澤瀉、黃柏、熟地、知母等，其中黃柏、知母堅(jiān)腎陰，山萸肉補(bǔ)腎澀精，熟地補(bǔ)腎陰填精益髓，山藥補(bǔ)脾固精，以后天資先天，丹皮清瀉相火，茯苓健運(yùn)化濕滋腎陰。因肝五行屬木，主動(dòng)主升，且主疏泄，具有調(diào)理氣機(jī)的作用，因此肝為風(fēng)木之臟。對(duì)于腎水不足，陰不制陽(yáng)所致致肝陽(yáng)偏亢而出現(xiàn)頭暈?zāi)垦！⒓痹暌着劝Y，可選用天麻鉤藤飲加減滋陰潛陽(yáng)。

3.3 和解樞機(jī)，調(diào)節(jié)氣血陰陽(yáng)

《讀醫(yī)隨筆》中言：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病”[5]。肝喜調(diào)達(dá)惡抑郁，女性易為情志所病，憂郁善太息。長(zhǎng)期抑郁使肝失調(diào)達(dá)，疏泄失司，氣機(jī)郁滯，氣血運(yùn)行不暢，氣郁、血瘀等相互影響常常使氣血陰陽(yáng)常兼夾為病，從而使機(jī)體表現(xiàn)為寒熱虛實(shí)兼夾之癥。劉師在對(duì)絕經(jīng)前后諸證的治療中，尤善疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)，常用柴胡疏肝散、越鞠丸及逍遙散等和解劑寒溫并用，攻補(bǔ)兼施以達(dá)到和解樞機(jī)、調(diào)暢氣機(jī)的目的，從而使肝升脾降，恢復(fù)氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，重建其動(dòng)態(tài)平衡。

4 驗(yàn)案舉隅

甘某某，女，48歲，初診時(shí)間為2019年1月24日。

主訴：月經(jīng)不規(guī)律來(lái)潮1年余，伴烘熱汗出、頭暈?zāi)垦?月余。

自訴近1年月經(jīng)時(shí)斷時(shí)續(xù)，伴烘熱汗出、頭暈?zāi)垦！⒖诳嘌矢桑男責(zé)灒铺ⅲ瑫r(shí)有情緒煩躁，食納稍差，寐欠安，末次月經(jīng)2018年9月25日，平素月經(jīng)較為規(guī)律，5～7/26～31 d，月經(jīng)量中，無(wú)痛經(jīng)，偶有血凝塊，近1年月經(jīng)周期紊亂，時(shí)間不定，或長(zhǎng)或短。孕2產(chǎn)1。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦微數(shù)。四診合參后，患者七七，近一年月經(jīng)紊亂，中醫(yī)考慮為肝郁氣滯所致。辨病為絕經(jīng)前后諸證，證型為肝郁氣滯，肝失疏泄，腎陰虧虛。治以疏肝解郁，補(bǔ)腎養(yǎng)陰。中藥方劑給予柴胡疏肝散加減。具體處方：柴胡15 g、酒川芎10 g、醋香附12 g、陳皮 15 g、白芍 12 g、黨參 15 g、白術(shù) 12 g、茯苓 12 g、黃柏12 g、知母12 g、，水煎服，每日1劑，分3次服用。口服湯劑7劑后于2019年2月9日復(fù)診，自訴烘熱汗出、心煩胸悶及睡眠較前好轉(zhuǎn)，囑繼續(xù)予以上述湯劑5劑調(diào)護(hù)。2019年2月24日復(fù)診，訴上述癥狀改善明顯，唯有目眩，余無(wú)特殊。

按：絕經(jīng)前后諸癥是指以絕經(jīng)期前后出現(xiàn)月經(jīng)停止或月經(jīng)紊亂、憂郁或煩躁易怒、情緒不定、潮熱汗出、心悸失眠、頭暈耳鳴等一系列癥狀為主要表現(xiàn)的病。其產(chǎn)生多因“天癸竭”和“腎氣衰”。女子以肝為先天，肝腎同源，腎不足則水不涵木，使得肝陽(yáng)偏亢，肝陽(yáng)上亢則疏泄失司，加之肝喜調(diào)達(dá)惡抑郁，女性常為抑郁所困，易致氣郁不舒，從而導(dǎo)致氣血陰陽(yáng)失衡，出現(xiàn)一系列寒熱錯(cuò)雜等病癥。劉師總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，從肝論治絕經(jīng)前后諸證往往取得奇效。在本案中，患者年值七七，氣血本虧，性善憂郁，時(shí)有煩悶及情緒煩躁，肝之藏血、疏泄失司，故心胸?zé)灒铺ⅲ榫w煩躁，寐欠佳；沖任受損，血海不能按時(shí)滿(mǎn)盈，則經(jīng)期紊亂，時(shí)間不定，或長(zhǎng)或短；腎水不足，無(wú)力制約肝陽(yáng)，肝陽(yáng)偏亢，則烘熱汗出、頭暈?zāi)垦！⒖诳嘌矢桑桓斡魵鉁瑲鈾C(jī)失暢，脾胃轉(zhuǎn)輸受損則食納欠佳；舌淡紅苔白，脈弦微數(shù)，肝郁氣滯腎陰虧虛之象。劉師認(rèn)為，在該案中，肝腎陰陽(yáng)均有不足，主因年老腎衰，由于肝郁氣滯，使得樞機(jī)不利，發(fā)為該病。治療時(shí)兼顧補(bǔ)腎的同時(shí)應(yīng)從肝而調(diào)治，方選柴胡疏肝散加減疏肝解郁，補(bǔ)腎養(yǎng)陰。方中柴胡功善疏肝解郁，香附理氣疏肝，川芎行氣活血，陳皮理氣，白芍養(yǎng)陰柔肝，黨參、白術(shù)健脾助運(yùn)，調(diào)暢中焦氣機(jī)，黃柏、知母滋補(bǔ)腎陰。諸藥合用，共奏疏肝解郁、補(bǔ)腎養(yǎng)陰之功。使得肝腎相宜，氣機(jī)和暢，陰平陽(yáng)秘。

5 結(jié)語(yǔ)

絕經(jīng)前后諸證是中年女性常見(jiàn)的疾病之一，歷代醫(yī)家對(duì)其論治多從腎入手。劉師根據(jù)中醫(yī)理論及自身臨床實(shí)踐總結(jié)出獨(dú)到的治療經(jīng)驗(yàn)。遵循“女子以肝為先天”，強(qiáng)調(diào)從肝論治絕經(jīng)前后諸證，提出肝腎不足，肝失疏泄、氣機(jī)失調(diào)，氣血陰陽(yáng)逆亂是絕經(jīng)前后諸證產(chǎn)生的病機(jī)關(guān)鍵。在治法上則強(qiáng)調(diào)在調(diào)補(bǔ)腎陰腎陽(yáng)的基礎(chǔ)上，側(cè)重從肝入手，以養(yǎng)肝平肝、和解樞機(jī)為要法以求達(dá)到肝腎協(xié)調(diào)，升降相宜，氣機(jī)和暢的目的。因此對(duì)于絕經(jīng)前后諸證的論治，以肝腎為基礎(chǔ)進(jìn)行辨證論治，往往可達(dá)事半功倍的效果。