臨床藥師在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的藥學(xué)服務(wù)探討

褚文嬌，陳娟娟，任遠(yuǎn)勤，王 晨，蔡明志

突發(fā)公共衛(wèi)生事件是指突然發(fā)生，造成或者可能造成社會(huì)公眾健康嚴(yán)重?fù)p害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴(yán)重影響公眾健康的事件。 面對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件，如2019年12月國內(nèi)暴發(fā)的新型冠狀病毒肺炎（Coronavirus Disease 2019，COVID-19，簡(jiǎn)稱新冠肺炎）疫情，藥師的藥學(xué)服務(wù)基本停留在藥品保障和藥品調(diào)劑階段，臨床藥師的參與度很低［1］，這不僅與疫情期間物資匱乏、 減少人員暴露考慮等有關(guān)，也與臨床藥師在以往突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的任務(wù)角色長(zhǎng)期缺失有關(guān)。 然而面對(duì)重大傳染病疫情，針對(duì)重癥患者及特殊人群（如老年、孕婦、兒童等），個(gè)體化用藥方案問題日益突出，臨床藥師的參與顯得尤為迫切。 2020年2月26 日由國家衛(wèi)生健康委員會(huì)等五部門共同發(fā)布的《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理促進(jìn)合理用藥的意見》指出，在疑難復(fù)雜疾病多學(xué)科診療過程中，臨床藥師必須參與，圍繞患者需求和臨床治療特點(diǎn)指導(dǎo)精準(zhǔn)用藥。 該文就臨床藥師在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中如何承擔(dān)自身職責(zé)，發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)，做好藥學(xué)服務(wù)探討如下。

1 收集匯總相關(guān)信息，強(qiáng)化專業(yè)能力

面對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件， 尤其是新發(fā)傳染病，臨床藥師應(yīng)迅速收集相關(guān)研究資料及最新診療指南，進(jìn)行總結(jié)學(xué)習(xí)；掌握病原體的致病機(jī)制，臨床表現(xiàn)，治療原則及治療藥物作用機(jī)制、不良反應(yīng)、配伍禁忌等。 雖然對(duì)新發(fā)傳染病研究和認(rèn)識(shí)是一個(gè)逐步明晰的過程，但可參考其他類似感染性疾病診療方案，探究藥物治療的異同，分析總結(jié)臨床用藥思路，加強(qiáng)自身專業(yè)能力，為進(jìn)一步服務(wù)患者、服務(wù)臨床打好基礎(chǔ)。

2 參與診療過程，提供藥物信息咨詢

美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師協(xié)會(huì)認(rèn)為，醫(yī)療系統(tǒng)中的藥師在突發(fā)事件后應(yīng)履行職責(zé)，參與涉及藥品的全過程，在患者的藥物治療管理等方面發(fā)揮關(guān)鍵作用［2］。臨床藥師應(yīng)緊跟臨床實(shí)際需要，查閱最新藥物研究進(jìn)展，更新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，在診療過程中提供及時(shí)有效的用藥建議。 新冠肺炎暴發(fā)以來，國家衛(wèi)健委先后發(fā)布七版診療方案［3］，方案推薦的治療藥物如α-干擾素、洛匹那韋/利托那韋、阿比多爾等，臨床藥師應(yīng)掌握每一種藥物的作用機(jī)制、 代謝途徑、用法用量、藥物相互作用、不良反應(yīng)等，為臨床醫(yī)師提供專業(yè)的藥物信息。

在患者的診療日常中，對(duì)輕中型患者，主要是對(duì)癥支持治療，積極防治并發(fā)癥；對(duì)重癥患者，隨著大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究結(jié)果的不斷報(bào)道，目前研究初步證實(shí)可從小劑量地塞米松中獲益［4］；瑞德西韋的抗病毒治療已初步證實(shí)可減少病死率、縮短臨床改善時(shí)間， 但需注意其導(dǎo)致的嚴(yán)重不良事件［5，6］，治療中需注意監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)氨酶及腎功能變化，對(duì)腎功能受損GFR≤30 ml/min 的患者其藥物代謝率下降，臨床藥師須與醫(yī)師共同權(quán)衡其風(fēng)險(xiǎn)與收益。

對(duì)于老年患者，由于其機(jī)體生理功能下調(diào)與藥物吸收代謝下降，且多合并基礎(chǔ)疾病，因此在藥物的治療上要做好藥學(xué)監(jiān)護(hù)，注意藥物劑量、相互作用、配伍禁忌等，對(duì)生化指標(biāo)、心電圖等可監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)密切關(guān)注，以及時(shí)跟醫(yī)師溝通調(diào)整用藥方案，降低藥療事故的發(fā)生。在選用洛匹那韋/利托那韋抗病毒時(shí)，應(yīng)結(jié)合患者的體質(zhì)指數(shù)調(diào)整用藥劑量；在使用α-干擾素霧化抗病毒時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致貧血、心臟毒性及精神異常等， 使用期間應(yīng)密切監(jiān)護(hù)心電圖、血紅蛋白等生化指標(biāo)［7］。

對(duì)于妊娠患者， 目前尚無母嬰垂直傳播的證據(jù)， 但研究表明孕早期持續(xù)高熱會(huì)對(duì)胎兒的神經(jīng)管、腎臟、心臟等器官的結(jié)構(gòu)發(fā)育造成損傷［8］；對(duì)于合并早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)患者，如何既滿足孕婦的抗感染治療與促進(jìn)胎肺成熟需求，又將激素對(duì)胎兒的不良反應(yīng)降至最低，這須臨床藥師與產(chǎn)科、呼吸科及感染科醫(yī)師的仔細(xì)評(píng)估權(quán)衡；在對(duì)癥治療中，可聯(lián)合連花清瘟等中成藥治療， 對(duì)于是否繼續(xù)妊娠須結(jié)合孕周、疾病嚴(yán)重程度等具體情況多學(xué)科會(huì)診仔細(xì)評(píng)估權(quán)衡決定［9］。

對(duì)于兒童患者，尚無安全有效的抗病毒藥物循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，故治療時(shí)需更加謹(jǐn)慎。 輕癥患兒除對(duì)癥支持治療外，一般不建議使用抗病毒藥物；普通型、重癥患兒可試用α-干擾素霧化抗病毒，療程5～7 d，根據(jù)病情權(quán)衡謹(jǐn)慎加用洛匹那韋/利托那韋片、利巴韋林，對(duì)于合并流感病毒感染者應(yīng)加用奧司他韋等抗病毒藥物［10］。

臨床藥師參與診療全過程的最終目的就是為患者選擇合理的治療藥物， 使整個(gè)診療更科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，患者預(yù)后達(dá)到最佳。

3 指導(dǎo)正確使用藥物，避免藥害事故

面對(duì)突發(fā)事件，藥物的正確使用不僅可提升疾病治療效果，還可減少藥害事故。 對(duì)于部分藥物如甲潑尼龍大于250 mg 時(shí)滴注時(shí)間至少30 min，一些中成藥及方劑應(yīng)避免重復(fù)使用同等功效的清熱解毒藥物［11］，65 歲以上老年患者不建議霧化 α-干擾素［12］等，醫(yī)護(hù)人員在繁忙的工作中如若疏忽，可能會(huì)造成不必要的藥害事故。 臨床藥師每天都須對(duì)醫(yī)師處方醫(yī)囑內(nèi)容進(jìn)行審核，對(duì)護(hù)士執(zhí)行易出錯(cuò)的醫(yī)囑進(jìn)行復(fù)核［13］，對(duì)不合理用藥情況及時(shí)反饋，以減少用藥誤區(qū)。

4 監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)，做好用藥監(jiān)護(hù)

面對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件， 在探索治療用藥時(shí)，不可避免存在老藥新用，超說明書用藥現(xiàn)象，此時(shí)藥物的不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)便顯得尤其重要。 臨床藥師須要對(duì)疾病導(dǎo)致的肝腎等臟器功能損傷與藥物的不良反應(yīng)相鑒別，以防診療誤區(qū)。 如在治療新冠肺炎時(shí)，α-干擾素霧化吸入會(huì)引起氣管痙攣、 鼻部咽部刺激，洛匹那韋/利托那韋相關(guān)心動(dòng)過緩、肝功能損害等不良反應(yīng)［14］，對(duì)于一些中成藥及方劑（如血必凈）存在心律失常等心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)，在使用時(shí)應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，對(duì)疑似藥物不良反應(yīng)，做好臨床表現(xiàn)、用藥情況及藥物不良反應(yīng)因果關(guān)系的記錄觀察并上報(bào)［15］，同時(shí)應(yīng)立即與醫(yī)師采取有效干預(yù)，調(diào)整治療方案，避免用藥事故發(fā)生，改善患者預(yù)后。

5 開展多元化用藥教育，完善藥學(xué)服務(wù)

面對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件，雖然醫(yī)護(hù)人員全身心滿負(fù)荷參與救治，但醫(yī)療資源相對(duì)短缺的狀況仍較突出。 如何能通過有效手段高效指導(dǎo)患者合理用藥， 是臨床藥師面臨的一大挑戰(zhàn)。 結(jié)合COVID-19臨床分型及疾病分布特征， 可進(jìn)行多元化用藥教育，既高效安全，又極大程度節(jié)約醫(yī)療防護(hù)器材。 對(duì)85%的輕型、普通型患者，可利用互聯(lián)網(wǎng)線上指導(dǎo)用藥［16，17］，通過短視頻或公眾號(hào)予以科普式用藥教育，還可對(duì)患者存在的焦慮恐懼情緒予以疏導(dǎo)。 針對(duì)重型、危重型患者臨床藥師須積極參與多學(xué)科救治團(tuán)隊(duì)， 根據(jù)患者病情變化及時(shí)調(diào)整用藥選擇及劑量，確保患者在治療中用藥合理精確。 對(duì)于康復(fù)的患者，可通過微信、電話隨訪，了解患者出院后的恢復(fù)情況，以進(jìn)一步綜合評(píng)估患者的整體康復(fù)情況。

6 書寫藥歷，理清藥療思路

對(duì)于新發(fā)傳染性疾病，臨床藥師應(yīng)及時(shí)建立藥歷，按照日常書寫藥歷模式，完善患者在治療過程中藥物應(yīng)用信息。 如新冠肺炎目前已成為全球大流行性傳染病， 病毒在傳播的過程中不斷發(fā)生突變，病毒毒力的改變，藥物抗性的產(chǎn)生，會(huì)導(dǎo)致治療手段及藥物選擇的改變。 通過書寫藥歷，臨床藥師可監(jiān)測(cè)患者用藥全過程［18］，對(duì)該疾病更加了解，對(duì)治療過程中的藥物使用更加清晰，進(jìn)而總結(jié)歸納患者在診療過程中的藥物應(yīng)用信息，為后續(xù)藥學(xué)服務(wù)提供良好的經(jīng)驗(yàn)支持。

7 小 結(jié)

新型冠狀病毒全球肆虐，在這場(chǎng)突發(fā)的公共衛(wèi)生事件中，臨床藥師承擔(dān)著重要的角色，臨床藥師應(yīng)堅(jiān)守職責(zé)，以患者為中心，充分發(fā)揮專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢(shì)，積極參與臨床救治，在醫(yī)師、護(hù)士及患者之間形成閉環(huán)，做好藥學(xué)服務(wù)，提供及時(shí)有效專業(yè)的藥學(xué)信息，讓臨床藥師的作用充分發(fā)揮，為突發(fā)公共衛(wèi)生事件的防控貢獻(xiàn)力量。