藥學門診類別及規范化建設

許靜，劉燕，周慧，陳孝，陳杰

新一輪醫改推動中國醫院藥學快速轉型，自2017年取消藥品加成開始，藥師主導的藥學門診為藥師轉型提供了新的平臺，多家媒體對廣東省收費藥學門診進行評論與報道。藥學門診（pharmacistmanagedclinic）是經過專業培訓的藥師在醫院或社區診所，以提高病人生活質量為目的，以合理用藥為中心，對病人進行用藥評估，進行藥物重整、精簡、用藥教育指導及隨訪等系列相關藥學服務［1］。

藥學門診是一種藥師與其他醫療工作者重要的合作形式，國內外眾多資料表明藥師通過藥學門診服務可增加醫療服務提供者之間的合作，有利于病人的疾病診治，降低醫療費用［2］。中山大學附屬第一醫院在廣東省內率先開展收費藥學門診，采用多種藥學門診形式進行藥學服務，深受病人的好評，同時也積累了一些經驗，筆者從藥學門診形式、特點及運作模式進行討論，以期為國內收費藥學門診開展提供借鑒。

1 藥學門診形式及特點

我國臨床藥師在收費藥學門診的開展方面也做出了許多有益的嘗試［3］，許多三級甲等醫院在依據本身專科發展的特點以及需求下開展了藥學門診初步探索，包括設立醫師和藥師聯合門診、藥學綜合門診及藥學專科門診等等，也開始涌現針對疑難病人的MDT聯合門診及互聯網藥學門診，這些藥學門診為適應深化醫改形勢，尋求可持續發展的工作模式為病人提供了一定程度的全方位的藥學服務［4］。

1.1 藥學綜合門診 藥學綜合門診是目前我國收費藥學門診的主要形式，是在原來藥物咨詢工作基礎上發展起來的，咨詢內容范圍較廣，服務對象多為老年人，少數孕哺乳期婦女，藥學服務內容為慢病長期用藥、多重用藥及保健用藥咨詢等，重點服務病種以高血壓、2型糖尿病等為主［5］，近年來國內引入美國藥物治療管理（MTM），藥學綜合門診由于其服務的對象也將過渡到藥物治療管理藥學門診。藥學綜合門診便于形成藥師與病人形成良好的互動關系，加強情感上的交流，但往往咨詢內容范圍較廣，涉及多學科及多重藥物，用藥復雜，對藥師專業知識和綜合服務能力要求高［6］。

1.2 醫師和藥師聯合門診 醫師和藥師聯合門診指由藥師與醫師在同一診室或相鄰診室共同針對某類疾病病人或者特殊用藥病人，共同診治病人的門診形式。這類門診有特定的專業服務方向如疼痛病人門診、腫瘤病人門診，僅需掛號一次，由藥師與醫師先后為病人服務，藥師作用在用藥評估、藥物重整、精簡及用藥教育方面，醫生重點在于病情評估，擬定治療方案。醫師和藥師聯合門診病人相對容易接受，藥師醫療責任風險低，但是藥師對醫師依賴性強，具有良好醫師藥師合作關系才能開展起來，目前開展醫院不多［5，7］。

1.3 藥學專科門診 藥學專科門診主要基于某一類藥物治療管理或針對某一病種的用藥由藥師主導的藥學專科門診，如器官移植術后病人、心臟瓣膜置換術后使用華法林病人門診，往往藥師有較大的病人群、在病人中影響力大，社會認可度高，獨立性強、主動性好，能較好體現藥師專業價值。目前抗凝治療管理門診是非常成功的實例，抗凝藥學門診主要針對需要抗凝治療（特別是華法林治療）的病人提供藥學服務，如福建醫科大學附屬協和醫院抗凝藥學門診，藥師管理的病人5 000人以上［8］。

1.4 其他類型的門診 多學科聯合門診指由多個臨床科室、藥學、護理及醫技部門等專家組成的團隊，針對診治疑難或治療困難疾病，為病人提供精準的一站式診療服務，這類門診最能體現專業技術含量，往往請高級職稱的醫務人員參加，如某院多學科門診，要求副高以上藥師參加。多學科聯合門診針對病人有其特殊性，一般為疑難疾病或治療困難的病人，常要求治療團隊協作、分工明確，藥師以解決用藥難點及分析不良反應、藥物相互作用，優化給藥方案為主，收費比其他門診高。

專科化的在線藥學咨詢門診，有資質的互聯網醫院開設專科化的在線藥學咨詢門診，指導病人科學合理用藥，提供用藥知識宣教，解決病人藥物使用中遇到的問題［9］。通過開設微信公眾號、病人客戶端等，方便病人查詢處方信息、藥品用法用量、注意事項等。探索開展對慢性病病人的定時提醒、用藥隨訪、藥物重整等工作，重點是同時患有多重慢性病的老年病人，以保障用藥安全［10］。

2 藥學門診規范化建設和管理

藥學門診屬于藥事服務的重要組成部分，其工作目標為以合理用藥為核心，推進精準用藥、慢病管理及藥物治療管理，直接面向病人開展藥學門診服務，為病人提供優化用藥方案，減少藥物不良反應事件，提高藥物治療水平，降低藥物治療費用。引導病人增強安全、合理用藥意識，提高病人用藥依從性。為實現以上目標，需對藥學門診規范化建設和管理，藥學門診規范管理包括服務對象和執業范圍、場地設施、出診藥師準入、制度和流程、文件記錄管理及質量控制等環節［11］。

2.1 服務對象和執業范圍 藥學門診應限定出診藥師服務對象和執業范圍，有利于明確藥師職責，規范藥學服務內容，區別于醫生、護士等職業，體現學科特點。目前我省已出臺政策規定，二級及以上醫療機構可設立藥學門診、或者設立醫聯體的框架下協作藥學門診、互聯網慢病長處方用藥藥學門診。有條件醫療機構可試點藥師跨醫療機構藥學門診服務［11］。

藥學門診服務對象主要涵蓋：患有一種或多種慢性病的病人，包括慢性腎臟病、移植術后、高血壓、冠心病、高脂血癥、糖尿病、痛風與高尿酸血癥、癲癇、哮喘、慢性阻塞性肺疾病、骨質疏松、消化性潰瘍、慢性腎臟病（3-5期）、系統性紅斑狼瘡、類風濕關節炎、甲狀腺疾病等需長期服藥的病人；特殊人群病人，包括老年人、兒童、妊娠期和哺乳期婦女等。需正在服用高風險藥物或治療窗狹窄的藥物，如抗凝藥物、免疫抑制劑等的病人，需藥物濃度監測/基因型指導個體化用藥的病人；服用5種或更多藥物（包括處方藥和非處方藥、中草藥以及其他保健品）的病人，需要藥物治療管理（MTM）的病人；用藥方面有疑問的病人［4，11］。

2.2 出診藥師實施準入制管理 2015年，美國臨床藥學學會（American College of Clinical Pharmacy，ACCP）更新的臨床藥師勝任力標準以及臨床藥師勝任力評價模板［1，12］，從5個方面詳細闡述了從事臨床藥學實踐的藥師所必需的知識和技能，值得借鑒。相較而言，國內藥學門診起步晚，在缺少明確的法律依據，又無權威準入標準時，更應嚴格要求出診資質，并制訂崗位職責、考核標準及繼續教育計劃。目前我省藥學門診的實踐，大多數出診藥師為經過規范化培訓的臨床藥師或具備中級以上專業技術職稱、長期參與藥物治療的高年資藥師。我省藥事管理質控中心與我省藥學會先后發文對藥學門診的出診藥師資格有了規定，需同時符合以下條件：⑴應當取得中級以上藥學專業技術職務任職資格；⑵經過臨床藥師規范化培訓或者藥物治療管理（MTM）培訓或者醫療機構主管部門的培訓并取得資格證書；⑶從事臨床工作5年以上，具有較豐富的臨床用藥經驗和合理用藥知識［4］。

2.3 藥學門診配備要求 為了藥學門診規范化管理，需配備固定診間及相應設施，應明確標明藥學門診，注意保護病人隱私；配備專用電腦及院內系統，查詢病人信息、門診及住院診斷、檢驗、檢查、用藥處方等資料；有條件的醫療機構應配備藥師工作站，為病人建檔管理；配備藥物查詢軟件、藥物治療學相關專業書籍及相關藥品使用演示教具等。設立精準用藥門診等特殊藥學門診類型的醫療機構，需具備相關的檢測條件［4，13］。

2.4 藥學門診制度和流程 首先，建立完善的藥學門診管理制度［14］，包括制度與人員職責（管理制度及運行機制、人員構成與崗位要求）；門診運行管理（診室布局和看診流程、就診信息管理、出診高峰管理、一站式服務）；病人安全管理（身份識別與核查、醫療安全不良事件管理）；預約就診管理（預約制度及流程、預約診療方式）；診室環境管理（診室環境、服務標識、無煙門診）；門診投訴管理（投訴制度與流程、投訴分析與持續改進）；便民服務及健康教育管理制度；病人合法權益（病人知情權和選擇權、維護和尊重病人的隱私及合法權益）［14］。

其次，明確藥學門診職責。藥學門診職責主要為：評估病人的疾病情況、過敏史、藥物治療方案等，利用藥學專業知識，解答病人有關藥品及用藥的問題。幫助病人正確使用藥品，提高用藥依從性；為病人提供多重用藥的處方精簡服務或藥物治療管理服務，進行慢病管理的跟蹤隨訪服務；根據病人藥物濃度/基因型等情況，指導病人正確服用藥物，提高用藥依從性和療效。提供病人用藥教育，提高病人用藥依從性，指導病人合理、安全用藥，向公眾宣傳合理用藥知識；藥物不良反應的鑒別與防范指導；特殊人群病人用藥指導，包括老年人、兒童、妊娠期和哺乳期婦女等病人用藥指導；為病人建立門診用藥病歷或藥歷，進行隨訪、追蹤用藥療效和安全，對病人進行用藥個體化指導；對于抗凝門診或血藥濃度監測門診可予以限定處方權，如開化驗單、檢查單等權限，便于病人的管理。

最終，藥學門診工作流程的標準化：①獲取病人用藥信息，整理記錄。接診病人，并填寫門診登記、確認病人身份；詢問病史，包括現病史、既往史、既往用藥史、藥物過敏史、個人史等。②評估、分析及精簡病人用藥方案。回顧藥物治療史，評估藥物治療相關問題；整理目前用藥，制作個人藥物記錄表或建立病人個人門診藥歷；針對藥物治療存在問題，進行權重排序，制訂治療目標和藥學監護計劃。③用藥建議、用藥教育及隨訪。提供用藥建議，處方精簡，生活方式的調整或飲食的改進建議，或與病人的主診醫師溝通進行藥物治療的干預；提供個體化用藥教育，使病人能夠正確使用藥物；解答病人關于用藥的問題，進行健康生活方式宣教等；核實病人對藥師建議的理解和接受程度，以及滿意度調查；可應用信息化手段進行病人隨訪管理［3-4，11］。

2.5 規范診療記錄，對重點病人建立藥物治療檔案 目前藥學門診的記錄方式多樣，有紙質版、office軟件、醫院信息系統（HIS）、專用單機版電子記錄系統等等［13］，記錄主要內容包括現病史、既往史、既往用藥史、藥物過敏史、個人史等、病人用藥方案及用藥建議、用藥教育、隨訪等情況。

2.6 藥學門診質量管理 藥學門診開設時間短，大多局限于門診工作的某一部分和方面，尚無一套完整的、有效的藥學門診醫療質量控制體系，但其作為醫療服務不可分割的一部分，借鑒醫療質量管理的三級內涵［14］，筆者認為藥學門診質量需以醫療活動的數據為依據綜合評價藥學門診服務效果的優劣，不斷總結經驗教訓，并反饋控制醫療過程，實現精細化引導和控制必須借助于信息化技術和手段［1，15］。

藥學門診實施包括多個環節，環節質量嚴重影響藥學門診的整體質量管理［16］。環節質量管理的重點在于抓住重點環節、重點病人、重點病種或重點藥物。在藥學門診服務過程中，應針對重點環節（如門診藥歷等醫療文書）制定專項質量標準，定期聯合其他職能部門評價、分析；針對特定的藥物、病種實現路徑化、同質化管理；針對長期用藥的慢病病人，建立長期隨訪機制。

終末質量管理是以醫療活動的數據為依據綜合評價醫療效果的優劣，通過事后檢查，不斷總結經驗教訓，并反饋控制醫療過程。為促進藥學門診的質量，運用質量管理工具（如PDCA、品管圈等），依托現代化的信息工具，定期回顧性評價分析藥學門診的實施情況并持續改進，實現精細化管理。藥學門診可以參考評價的指標：藥物治療品種數及費用的增減、疾病主要監控指標改善情況、病人依從性、疾病用藥認知情況、有無藥物不良反應、病人滿意度等［17-18］。

3 展望

不同形式的藥學門診各有其自身特點，服務對象、咨詢內容、運作流程及對藥師的技能要求等有所不同，但為病人進行專業的用藥指導、藥物重整及用藥管理等是一致的。藥學門診是一種新的服務模式，已經對服務對象和執業范圍、場地設施、出診藥師準入、制度和流程、文件記錄管理及質量控制等方面做了初步探討，但還有一些亟待解決的問題，諸如病人用藥方面的需求情況如何、如何增加病人就診數量，如何提高醫師及病人的認可及滿意度，藥師的資質如何確認、執業的法律風險、付費方式以及效果的評價等，這些需要我們在今后藥學實踐中進一步探索，開展相關大樣本的研究，進而為促進我國藥學門診服務標準化、規范化，并推動臨床藥學學科發展做出貢獻。