精神分裂癥患者用藥依從性的研究進(jìn)展

陳寬玉，肖文煥，高 燕

（1.江蘇省揚(yáng)州五臺(tái)山醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)州 225003；2.湖州師范學(xué)院，浙江 湖州 313000）

精神分裂癥是一種嚴(yán)重危害患者健康的慢性致殘性疾病，給患者、家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)，患者用藥依從性差是全球精神病學(xué)領(lǐng)域的重大挑戰(zhàn)之一［1-3］。精神分裂癥患者用藥依從性11%～80%不等， 平均為41%，用藥依從性差不僅影響患者的治愈及康復(fù)、延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加治療成本，也在一定程度上間接導(dǎo)致患者失業(yè)、長(zhǎng)期殘疾、出現(xiàn)自殺傾向等［4-5］。 與普通人群相比，精神分裂癥患者面臨無(wú)家可歸的風(fēng)險(xiǎn)更高，預(yù)期壽命也顯著縮短。有研究顯示，精神分裂癥患者用藥依從性與其自身、藥物、疾病、家庭及社會(huì)環(huán)境等多種因素有關(guān)［6-8］。 本文對(duì)精神分裂癥患者用藥依從性進(jìn)行綜述，著重探討其影響因素及干預(yù)策略， 以期為提高精神分裂癥患者用藥依從性，開(kāi)展相關(guān)研究提供理論指導(dǎo)。

1 精神分裂癥患者用藥依從性現(xiàn)狀

WHO 將用藥依從性定義為個(gè)體使用藥物的行為與醫(yī)生處方的一致性程度［1］。 早在20 世紀(jì)70 年代，精神分裂癥患者用藥依從性就已經(jīng)受到相關(guān)學(xué)者的關(guān)注。 有研究顯示， 精神分裂癥患者用藥完全依從者占33%，部分依從及不依從者占67%，首發(fā)患者1 年后用藥不依從者超過(guò)50%，2 年后超過(guò)75%［5］。 楊安文等［9］研究顯示， 超過(guò)70%的精神分裂癥患者存在少用或漏用藥物，用藥完全依從者僅占5%～7%，且用藥依從性隨著病程延長(zhǎng)而逐漸降低。 雖然治療精神分裂癥的藥物不斷更新?lián)Q代，如長(zhǎng)效針劑的問(wèn)世［10］，以及手機(jī)［11］、微信［4］等新型干預(yù)方法的應(yīng)用，但患者的用藥依從性沒(méi)有得到顯著改善，依舊不容樂(lè)觀。

2 精神分裂癥患者用藥依從性的評(píng)估

目前尚缺乏評(píng)估精神分裂癥患者用藥依從性的金標(biāo)準(zhǔn)［12］。 現(xiàn)有測(cè)量患者用藥依從性的方法包括主觀和客觀測(cè)量。 主觀測(cè)量主要采用問(wèn)卷、量表等形式對(duì)患者用藥依從性進(jìn)行評(píng)估，如藥物態(tài)度問(wèn)卷、服藥影響因素評(píng)定量表、簡(jiǎn)明依從性評(píng)定量表、Morisky 量表等［13］，這種患者自我報(bào)告用藥情況的形式目前最為常用， 但其準(zhǔn)確性與患者的認(rèn)知能力、 態(tài)度和對(duì)測(cè)量者的信任程度等密切相關(guān)，測(cè)量結(jié)果準(zhǔn)確性欠佳［1］。 客觀測(cè)量是通過(guò)對(duì)患者血、尿、唾液等體液中的藥物成分進(jìn)行定量、定性分析來(lái)測(cè)量其用藥依從性［14］。其中，監(jiān)測(cè)血清藥物濃度對(duì)半衰期長(zhǎng)的藥物效果較好， 但其屬于侵入性操作，分析較為繁瑣、價(jià)格昂貴，且易受患者性別、體重、吸煙、酗酒等因素的干擾，患者接受度較差［15-17］。2017 年，關(guān)于通過(guò)尿液檢查監(jiān)測(cè)患者用藥依從性的臨床共識(shí)發(fā)布［18］，這種監(jiān)測(cè)方法可以輔助醫(yī)護(hù)人員判斷患者用藥依從性，改善患者臨床和護(hù)理結(jié)局，且患者易于接受。此外， 有學(xué)者采用電子監(jiān)控的形式對(duì)患者用藥依從性進(jìn)行評(píng)估，通過(guò)在藥瓶蓋子中嵌入微電子芯片，可記錄患者打開(kāi)瓶蓋的具體時(shí)間， 但會(huì)因有患者忘記關(guān)瓶蓋而導(dǎo)致評(píng)估結(jié)果受到影響［19-20］。 藥片計(jì)數(shù)也是一種操作簡(jiǎn)單的評(píng)估患者用藥依從性的方法， 但存在患者人為消除空瓶等故意操作［12］。 因此，醫(yī)護(hù)人員在評(píng)估患者用藥依從性時(shí)，推薦選擇兩種或兩種以上方法進(jìn)行評(píng)估。

3 精神分裂癥患者用藥依從性的影響因素

3.1 人口社會(huì)學(xué)因素有研究顯示，年齡是精神分裂癥患者用藥依從性的預(yù)測(cè)因子之一， 這可能與年輕患者及其家屬對(duì)疾病嚴(yán)重程度認(rèn)識(shí)不足， 認(rèn)為無(wú)需用藥有關(guān)［17］。中老年患者往往有過(guò)多次復(fù)發(fā)再入院的經(jīng)歷，中斷藥物治療風(fēng)險(xiǎn)較低［4］。 但也有研究指出，年齡大于60 歲的患者隨著年齡增長(zhǎng)用藥依從性反而降低，這可能與患者隨著年齡的增長(zhǎng)認(rèn)知功能逐漸減退有關(guān)［5］。Rami 等［21］研究表明，女性患者用藥依從性通常高于男性， 這可能與女性患者健康意識(shí)及自我照顧意識(shí)更強(qiáng)有關(guān)。 Tham 等［4］研究表明，文化程度高的患者善于通過(guò)多種途徑獲取疾病相關(guān)知識(shí)，用藥依從性更高。但也有研究指出文化程度高的患者因害怕社會(huì)歧視， 在病情相對(duì)穩(wěn)定期容易出現(xiàn)中斷治療［14］。 此外，有學(xué)者指出，已婚患者用藥依從性較未婚患者更高［17］。

3.2 疾病相關(guān)因素有研究表明，偏執(zhí)型精神分裂癥患者用藥依從性較其他類型患者高，有精神分裂癥典型陽(yáng)性癥狀（如幻覺(jué)、妄想、認(rèn)為自己遭受迫害等）的患者用藥依從性差，且治療前陽(yáng)性癥狀越嚴(yán)重，用藥依從性越差［22-23］。此外，有學(xué)者指出，97%的精神分裂癥患者在急性期自知力會(huì)有不同程度受損［21］。 自知力又稱領(lǐng)悟力或內(nèi)省力，是預(yù)測(cè)患者用藥依從性的重要因素，自知力越差，用藥依從性越低［20］。此外，病程長(zhǎng)（超過(guò)5 年）、病情嚴(yán)重也是患者中斷治療的危險(xiǎn)因素［24］。

3.3 心理因素研究發(fā)現(xiàn)，48%的精神分裂癥患者存在不同程度的病恥感， 主要表現(xiàn)為較少與醫(yī)護(hù)人員以外的人談?wù)撟约旱牟∏椋?向醫(yī)師咨詢治療相關(guān)信息時(shí)感到羞愧等［3，5］。 病恥感會(huì)影響患者治療的各個(gè)階段，從就診態(tài)度、就診途徑到治療方案的選擇，且顯著影響患者的生活、工作、婚姻及社交等［14］。 精神分裂癥患者和醫(yī)護(hù)人員談?wù)撍幬镏委煂?duì)提高患者用藥依從性有重大促進(jìn)意義，特別是醫(yī)護(hù)人員優(yōu)先考慮用藥問(wèn)題時(shí)，患者對(duì)藥物治療的態(tài)度更積極，用藥依從性越高［3,5］。對(duì)治療持積極態(tài)度的患者用藥依從性是持消極態(tài)度患者的1.40 倍［4］。 因此，我們要特別重視精神分裂癥患者的心理狀態(tài)，采取有效措施弱化患者的疾病病恥感，引導(dǎo)患者保持積極的治療態(tài)度，進(jìn)而提高患者用藥依從性。

3.4 藥物相關(guān)因素

3.4.1 藥物種類不同種類的抗精神病藥物， 患者的用藥依從性存在顯著差異， 如氯氮平比奧氮平依從性更高，特別在治療難治性精神分裂癥中保持一定優(yōu)勢(shì)；喹硫平、利培酮比奧氮平依從性更高；氟哌啶醇與奧氮平相比停藥風(fēng)險(xiǎn)更大［25］。 單一用藥或使用第二代抗精神病藥物的患者用藥依從性高于聯(lián)合用藥或使用第一代藥物的患者［8］。 此外，治療方案越復(fù)雜（如用藥次數(shù)多、用藥量大、用藥時(shí)間長(zhǎng)等），患者的依從性越差［12］。

3.4.2 藥物劑型抗精神病藥物長(zhǎng)效針劑具有較長(zhǎng)的半衰期， 對(duì)首發(fā)精神分裂癥患者和疾病早期治療效果顯著，一般每2～4 周注射1 次，可有效降低患者用藥不依從而導(dǎo)致復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)［8］。 1 項(xiàng)納入29 823 例患者的前瞻性隊(duì)列研究顯示， 長(zhǎng)效針劑治療的患者再入院風(fēng)險(xiǎn)較口服抗精神病藥物降低20%～30%，其中棕櫚酸帕利哌酮的再住院率最低［25］。 精神分裂癥治療指南也指出，長(zhǎng)效針劑的副作用較口服抗精神病藥物少，提倡早期使用長(zhǎng)效針劑［26］。但由于長(zhǎng)效針劑價(jià)格較為昂貴，目前尚未普及。

3.4.3 藥物副作用經(jīng)歷有研究顯示， 沒(méi)有經(jīng)歷藥物副作用的患者用藥依從性是有過(guò)相關(guān)經(jīng)歷患者的12.78 倍［5］。抗精神病藥物的副作用較多，有60 多種［16］，如日間疲勞、饑餓感、肌肉僵硬、肌肉痙攣、月經(jīng)失調(diào)等，其癥狀通常比精神癥狀更為嚴(yán)重［8］。 其中，日間疲勞會(huì)使患者白天精神萎靡， 且很難區(qū)分是藥物副作用還是疾病癥狀［14］；饑餓感會(huì)誘發(fā)患者大量進(jìn)食，導(dǎo)致體重增加，患者糖尿病、高血壓、高血脂等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加［16］。因此，研制副作用少的新型抗精神病藥物仍是未來(lái)的研究熱點(diǎn)。

3.5 社會(huì)支持社會(huì)支持是指?jìng)€(gè)體在社會(huì)中受尊重、被支持和理解的情感體驗(yàn)和滿意程度， 包括物質(zhì)上的援助和情感上的支持［11］。 有研究顯示，國(guó)家經(jīng)濟(jì)支持、治療聯(lián)盟支持與患者用藥依從性呈正相關(guān)［16］。此外，在我國(guó)文化背景下， 家庭支持對(duì)患者堅(jiān)持用藥有著重要促進(jìn)意義。家庭支持是一個(gè)緊密的社交網(wǎng)絡(luò)，可滿足患者身心各方面的需求，能增強(qiáng)患者維持治療的動(dòng)力，對(duì)患者治療、康復(fù)具有顯著預(yù)測(cè)作用［16］。 Tinland 等［17］對(duì)23 例中斷藥物治療患者的停藥原因進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，其中13 名患者缺乏家庭支持， 尤其在發(fā)生突發(fā)重大生活事件時(shí)，患者的用藥依從性更差。 此外，家庭經(jīng)濟(jì)狀況、照顧者的態(tài)度也是患者用藥依從性的重要預(yù)測(cè)因素［5］。

4 干預(yù)策略

4.1 意象療法意象是指想象中的、并不真實(shí)存在的心理圖像。 意象療法是指通過(guò)調(diào)節(jié)意象來(lái)影響患者的深層心理，從而改變其心理狀態(tài)的技術(shù)［27］。意象對(duì)話療法是一種基于動(dòng)機(jī)性訪談和認(rèn)知行為治療的一種以患者為中心的心理干預(yù)方法［28］，可以輔助探索患者矛盾心理、解決患者用藥問(wèn)題。意象治療理論主要包括三個(gè)部分：意愿/重要性、能力/信心、動(dòng)機(jī)改變。 Dobber 等［29］將意象療法用于提高精神分裂癥患者用藥依從性，通過(guò)與患者建立信任關(guān)系，深入了解患者的內(nèi)心狀態(tài)，引導(dǎo)患者表達(dá)自身用藥的矛盾心理及堅(jiān)持用藥的不利因素，調(diào)整自己的意象畫(huà)面，探索這種矛盾心理和與患者價(jià)值目標(biāo)相關(guān)的共同因素， 鞏固患者關(guān)于長(zhǎng)期服用藥物獲益的觀點(diǎn)，增強(qiáng)長(zhǎng)期服藥動(dòng)機(jī)，從而改善患者的服藥依從性。

4.2 共享決策干預(yù)共享決策（shared decision making，SDM）是醫(yī)護(hù)人員和患者共同參與的決策方式，旨在通過(guò)醫(yī)、護(hù)、患間的信息交流建立良好的信任關(guān)系，調(diào)動(dòng)患者參與治療決策的積極性，發(fā)揮其在治療、護(hù)理中的作用［19］。醫(yī)護(hù)人員在制訂精神分裂癥患者治療、護(hù)理方案時(shí)，通過(guò)與患者進(jìn)行充分溝通，了解患者的需求和意愿， 并向患者詳細(xì)介紹疾病防治知識(shí)和抗精神病藥物的種類、劑型、用法、效果及副作用等信息，共同討論選擇最適合患者的治療、護(hù)理方案，并適時(shí)進(jìn)行方案調(diào)整，有利于促進(jìn)患者認(rèn)識(shí)堅(jiān)持治療的重要性，進(jìn)而提高其用藥依從性，深受患者和醫(yī)護(hù)人員的普遍認(rèn)可，但當(dāng)情況較為緊急時(shí)，共享決策難以有效施行。

4.3 同輩教育同輩教育也稱同伴支持，即具有相近疾病或社會(huì)經(jīng)歷的患者之間在社會(huì)、情感、生活實(shí)踐等方面相互支持的一種治療模式， 旨在提高患者疾病自我管理能力［30］。 Firmin 等［31］在精神分裂癥患者康復(fù)治療過(guò)程中啟動(dòng)同伴支持教育，讓同伴傳授康復(fù)技能、分享自己的故事及回饋社會(huì)、報(bào)答家庭的愿望等，結(jié)果顯示患者在疾病管理、情緒狀態(tài)、生活質(zhì)量及用藥依從性等方面得到顯著改善。 同伴教育對(duì)改善住院精神分裂癥患者生存質(zhì)量和社會(huì)功能有著重要的促進(jìn)意義［32］。我國(guó)學(xué)者陳慧等［33］研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)康復(fù)期精神分裂癥患者實(shí)施同伴教育可以提高患者的治療依從性。

4.4 以社區(qū)為基礎(chǔ)的綜合干預(yù)以社區(qū)為基礎(chǔ)的綜合干預(yù)是指為患者營(yíng)造良好的社區(qū)康復(fù)環(huán)境，充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)院、 居委會(huì)等基層服務(wù)機(jī)構(gòu)在精神分裂癥患者延續(xù)治療中的作用。 精神分裂癥患者急性期住院治療后，仍需要繼續(xù)鞏固治療3～5 年，社區(qū)及家庭是其主要康復(fù)場(chǎng)所［21］。我國(guó)臺(tái)灣學(xué)者通過(guò)組建由社區(qū)醫(yī)師、居委會(huì)成員組成的監(jiān)護(hù)小組對(duì)患者進(jìn)行家訪干預(yù)，6 個(gè)月后患者再入院率由42.1%下降至11.6%，住院時(shí)間及費(fèi)用明顯減少［34］。為精神分裂癥患者創(chuàng)造安全、溫馨的康復(fù)環(huán)境，提供盡可能的社會(huì)支持，幫助其更好的回歸社會(huì)，已經(jīng)成為很多國(guó)家的共同目標(biāo)。

4.5 移動(dòng)醫(yī)療目前， 全球已經(jīng)有34.3%的家庭使用互聯(lián)網(wǎng)、96%的個(gè)人使用手機(jī)［7］。 隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展，借助手機(jī)、互聯(lián)網(wǎng)、移動(dòng)健康類App 進(jìn)行健康管理也越來(lái)越廣泛。 Kauppi 等［11］通過(guò)給患者發(fā)送手機(jī)短信提醒患者用藥，患者用藥依從性明顯提高。 Kasckow等［35］通過(guò)微信干預(yù)協(xié)助患者進(jìn)行藥物管理，取得了良好效果。 但現(xiàn)有報(bào)道大多數(shù)未對(duì)干預(yù)的延續(xù)性及數(shù)據(jù)的安全性進(jìn)行探討，將來(lái)建議充分考慮這些因素，開(kāi)展大樣本、長(zhǎng)時(shí)間的隨機(jī)對(duì)照研究，以驗(yàn)證移動(dòng)信息技術(shù)在精神病學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用價(jià)值。

5 小結(jié)

全球疾病負(fù)擔(dān)調(diào)查結(jié)果顯示， 精神分裂癥是一個(gè)日益嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題［7,36］。 精神分裂癥患者用藥依從性差，尚缺乏針對(duì)性的評(píng)估工具，患者服藥依從性受其性別、文化程度、疾病類型、藥物等多種因素影響。目前， 針對(duì)精神分裂癥患者服藥依從性干預(yù)策略包括意象療法、共享決策干預(yù)、同輩教育等。 患者用藥依從性差對(duì)患者疾病康復(fù)、家庭乃至社會(huì)均造成一定影響。因此， 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視對(duì)精神分裂癥患者用藥依從性的評(píng)估，分析其影響因素，及時(shí)采取個(gè)性化的干預(yù)策略。今后應(yīng)探索研制精神分裂癥患者用藥依從性評(píng)估工具，形成規(guī)范化的用藥干預(yù)策略，以提高患者用藥依從性，進(jìn)而提高患者生活質(zhì)量。