加強病案質量管理措施研究

張瑞萍

（吉林省通化市第二人民醫院 醫務科病案室，吉林 通化 134001）

0 引言

病案是系列醫療實踐活動的有效記錄，具備法律效力，還是醫學研究工作順利實施和制定衛生政策必不可少的原始資料與醫療文件。病案質量直接體現出的是醫院醫療質量水平和科研質量，因此成為了醫院管理事業創新進步的重要基礎[1]。為了保障好醫患雙方的利益，避免出現醫療糾紛問題，廣大醫務工作者一定要真實客觀而又準確完整的填寫好病歷，保證病案質量，為病案管理奠定堅實基礎。為了促進醫院管理體系的完善，助推醫療事業的改革工作，要深入開展病案質量管理措施的研究和分析，最終得到符合醫院實際情況的病案質量管理體系。本文將著重就病案質量管理的創新措施進行探究。

1 規范病歷書寫從源頭把控病案質量

病案質量管理的主要內容是對行程的病案資料進行質量方面的約束和把控，而病案的形成則是從病歷開始的。由此觀之，規范病歷書寫是提高病案質量的源頭措施，因此需要得到醫院的高度關注，病案將做好病歷書寫的規范和考核作為重中之重。醫院本身就設置了《病歷書寫基本規范》[2]，目的就是對醫務人員的病歷書寫提供指導，提高其規范化意識，保證書寫形式和記錄內容豐富完整，而且還在規范當中指出了病歷書寫要達到的標準和符合的要求。這就需要醫院定期對所有醫務人員開展業務知識考核，病案著重查他們對于病歷書寫情況的學習和掌握水平。對于最終獲得的考核評價結果，需要先進行排名，然后進行全院公布，把考核結果和科室以及個人的講評工作掛鉤，全面提高醫務人員的工作熱情和自覺性。另外，醫院要加大對優秀人才的培養力度，利用教育培訓的方式提升臨床醫師規范書寫病歷的基本能力以及業務素質；對于實習和進修醫師來說，需要由帶教醫師負責對其書寫完成的病歷進行認真審查，面對其中存在的問題和不足需要當場講解，告知其書寫方法和技巧，病案就如何實現規范書寫進行溝通和教學；對于新進人員更是要抓好基礎技能的培訓使其具備極高醫療水平的同時，還需要寫好病歷，始終秉持安全以及責任意識，提高職業道德水平，為醫院病案的質量控制作出積極貢獻。

2 構建環節質控和終末質控結合機制

通過對目前病案質量管理工作進行整體分析，我們能夠發現這一過程當中存在的常見問題就是病案記錄存在缺陷的問題。于是需要明確病案質量管理的重點是要預防這樣的缺陷，以免影響最終的病案質量。分析病案記錄缺陷的原因，可以為針對性處理和預防方案的提出提供必要依據，在客觀研究了病案記錄情況之后得到了病案記錄缺陷的原因主要包括：臨床醫師特別是新入院醫師在書寫病歷時不具備較強的法律觀念和道德素養，缺乏對自身的規范；臨床醫師對于病案記錄缺乏有效的重視程度，而上級醫師不能做到嚴格把關，總是一味依靠終末質控；病案終末質控機制不夠完善且缺少力度，無法明確獎懲措施。在發現問題的根源之后，必須從實際出發，將環節質控三級醫師負責制和終末質控整合起來，最終形成一個完善的監督循環機制，維護醫院的良好形象，保證病案質量管理水平。在完善終末質控反饋機制時，一方面需要及時把質控信息反饋到臨床科室，另一方面需要將信息上報醫療質量管理部門，使其能夠著力制定更為有效的管理方案，形成直接與間接反饋相結合[3]。在病案形成的整個環節中，住院醫師、主治醫師、科主任需要逐層逐級把關，嚴禁出現上級醫師檢審時只有簽名沒有修改的情況，把病案缺陷問題消滅在病歷書寫的各個環節。這樣能夠避免臨床醫師過度依賴終末病案返修的情況，使得質量控制效果得到保證。

3 有效加大病案環節的質量管理力度

將病案質量管理的重點轉移到病案形成的每個環節當中病案不是說要減輕病案室終末質控任務，反而是給病案終末質控提出了更高要求與更為嚴格的工作標準。病案是需要積極運用多元化的管理措施，增加病案環節的質量控制力度，健全質量管理措施。第一，構建科學規范的工作流程。這一措施的實施要求對病案室硬件條件進行完善，進一步加快從單一手工操作到現代化與信息化管理變遷的步伐，這樣不僅可以解放人力，提升整體工作效率，還可以提高病案質量管理的層次和水平，促進病案管理與時俱進。病案室需要主動聯系，實際就質量管理環節的問題和醫院管理部門互動交流，在健全硬件設施的同時，積極配合完成病案按質量管理軟件的開發工作，真正實現微機一體化批量打印，增強病案分檢工作效果，留出更多時間和精力用于病案按環節的質量把控。第二，組織多元教學形式。并暗示要注意組織多元形式的教學工作，目的是對臨床醫師的病案管理技能進行培訓，使其掌握更多的病案管理知識和方法，引導其樹立正確的病案質量意識。病案室還需要把終末質控時發現的問題反饋給臨床科室；制作圖文并茂的多媒體課件，對臨床醫師進行專門化培訓，使其具備專業素質和法律法規素養。另外，還要加大醫德建設，提高臨床醫師的思想道德素養，使得他們能夠做到認真負責，共同助力病案質量管理。

4 與時俱進實施病案質量網上閱覽

在病案質量管理措施的制定過程當中，將病案質量網上閱覽作為重要的管理措施在實踐當中得到了驗證，也顯現出了突出的應用價值。病案質量網上展覽的根本宗旨是讓質量控制結果走上前臺，真正做到用事實說話，讓該結果成為所有醫務人員認可的信息和指導性信息，以便積極學習吸納優秀病案當中的精華，以免發生問題病案當中的相同錯誤，促使臨床醫師高質量完成病歷書寫工作，確保終末歸檔病案工作的實施效果以及質量控制水平[4]。第一，制定展覽病歷篩選和評估標準。質控專家需要每月對所有科室病案進行質量控制，從整體上劃分問題病案以及優秀病案，并在月底進行質控數據的總結，然后將其上報并由醫務部完成質量講評。參與到網絡展覽的病案均來自于每月質控數據，而在選定病案的過程當中，需要嚴格落實公平公正和科室兼顧的原則，依照比例進行篩選，保證科室分配公平和優劣病歷比例均衡。第二，合理設置病案展覽時間和展覽形式。展覽工作可以設定為每年兩次，展覽方式是在網站上開辟展覽專欄，著重對病案質量情況進行展示，可以把掃描后的展覽病歷與專家點評意見制作成多媒體文件進行直觀展示。第三，明確區分優秀病案和問題病案，并且給出這兩種不同類型病案的篩選標準。根據這樣的標準，各個科室需要明確自身任務，認真探討如何對病案質量進行控制和進行優秀病案的書寫，提高各個科室醫務人員的責任心，并讓他們形成一個案子比拼爭優秀的活躍工作氛圍。

5 構建病案修改審批制度與獎懲方案

已經移交到病案室的出院病案，經過了三級醫師的質量控制，不應該有嚴重缺陷和不足問題，所以在當然也不可以隨意進行返修。草率輕易進行返修很容易導致臨床醫師出現終病案返修依賴性，影響到病案質量管理工作的有序開展，也很容易出現病案內容失真的不良問題。病案是否允許修改，始終是病案管理工作當中備受爭論的問題，絕大部分學者的觀點是病案在形成時可修改，但是在入庫歸檔環節則不允許修改。這提示醫院必須將病案修正納入病案質量管理的核心環節，并注意構建完善化的規章制度與管理制度來把控病案修改環節。在病案修改審批制度建設過程當中必須著重包括以下內容：由專人負責對修改文檔資料進行準確全面的登記，并要求填寫好質量反饋記錄表、病案修改審批表等；責任醫師需認真填寫病案修正審批表，在得到科主任同意之后提出申請，然后交由質量管理部門審批，審批通過之后才能夠進行修正；質量管理部門需要定期匯總病案修正審批的各項信息，然后進行集中性講評，將其和科室質量管理責任掛鉤，健全和落實獎懲方案。

病案質量管理是醫院管理事業的重點，更是醫院深化改革，提高改革質量的關鍵所在。通過對病案質量進行有效管控，能夠為病案資料的合理使用提供必要保障，也能夠為醫療水平和科研工作的實施提供有效根據，最大化的降低醫療糾紛問題的發生率，給醫院的穩定持續發展創造良好環境[5]。醫院需要從不同角度出發，實現對病案信息的全面連續和準確管理，提高質量管理要求，確保病案內涵質量。