關節鏡輔助經皮內固定治療脛骨平臺骨折

田 林，李紅衛，李大為，竇邦現，白晨平，馬富強，史炎鑫

脛骨平臺骨折作為骨科常見關節內骨折類型，約占全身骨折的4.48%左右， 主要是由于外來暴力或軸向壓力較大導致的［1］。脛骨平臺屬于松質骨，維持骨的正常解剖形態是保證關節穩定的基礎，高能量損傷致患者脛骨平臺壓縮甚至塌陷，并常合并有膝關節韌帶與半月板損傷， 加重膝關節功能障礙，嚴重影響膝關節完整性、穩定性、活動性［2］。 脛骨平臺骨折需進行精確的解剖復位和內固定，恢復患者關節面平整，否則可能導致術后膝關節僵直與創傷性關節炎等并發癥的發生，嚴重影響膝關節功能［3］。多層螺旋 CT（multislice spiral computed tomography，MSCT）可對患者患處進行多軸向和多角度掃描，呈現脛骨平臺骨折具體情況，有利于協助臨床診斷［4］。隨著骨科微創技術的出現，通過關節鏡結合經皮微創內固定治療脛骨平臺骨折受到越來越廣泛的關注。 筆者分析脛骨平臺骨折患者MSCT 掃描影像學特征，并通過與傳統切開復位內固定治療比較，觀察關節鏡輔助經皮內固定效果，旨在為臨床脛骨平臺骨折的診斷和治療提供參考，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年7月—2018年10月筆者醫院80 例脛骨平臺骨折患者臨床資料，依照患者手術治療方式將行關節鏡輔助經皮內固定的42 例患者納入A 組， 將行切開復位內固定治療的 38 例患者納入 B 組。 A 組男 22 例，女 20 例；年齡 23～73 歲，平均（48.76±9.93）歲；根據 Schatzker分型Ⅱ型21 例，Ⅲ型16 例；Ⅳ型5 例；患者致傷原因：交通傷35 例，高處墜落傷3 例，重物壓傷4 例。B 組男 20 例，女 18 例；年齡 24～72 歲，平均（48.94±9.22）歲；根據 Schatzker 分型Ⅱ型 18 例，Ⅲ型 15例；Ⅳ型5 例；患者致傷原因：交通傷33 例，高處墜落傷2 例，重物壓傷3 例。 兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 納入標準 （1）符合脛骨平臺骨折標準［5］，閉合性骨折，患者具有明確外傷史和影像學證據；（2）通過 MSCT 掃描檢查；（3）Schatzker 分型屬于Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型患者；（4）患者具有明確的手術指征且能夠耐受手術治療：（5）患者骨折前膝關節功能正常；（6）臨床資料完整。

1.3 排除標準 （1）病理性骨折；（2）合并免疫功能或凝血功能障礙；（3） 合并內分泌或代謝性疾?。唬?）合并全身多處嚴重骨折；（5）不能耐受手術治療患者；（6）影像學資料不清晰，影響結果判斷。

1.4 方 法

1.4.1 MSCT 掃描 使用 Simenz Emotion 16 層螺旋CT 機進行膝關節容積掃描，患者取仰臥位，參數設置：110 kv，210 mA，層厚 3 mm，重建層厚 1．5 mm，重建間隔1．0 mm，掃描范圍依據X 線平片，由患者股骨內、外上髁到脛骨骨折線遠端。 將采集到的數據通過Simenz 后處理軟件進行VR、MPR、MIP 圖像重建。 MPR 由上向下橫斷面圖像重建，從前往后冠狀面圖像重建，自內向外矢狀面圖像重建，依照診斷需要進行斜面圖像重建， 從不同角度觀察。 VR、MIP 圖像重建依據人體解剖坐標軸圍繞X 軸，多角度、多方位旋轉圖像觀察，顯示骨折部位和形態，攝取前后位、后前位、左側位、右側位和俯視位圖像。

1.4.2 手術方法 （1）A 組。 行關節鏡輔助經皮內固定治療，患者仰臥位，麻醉后由膝關節前內側、前外側切口入路。 了解患者骨折情況和關節腔內軟組織損傷，探查交叉韌帶、半月板、側副韌帶損傷。 沿干骺端骨折線切開暴露骨折部位，在關節鏡的輔助下沖洗關節腔， 將血腫和游離的軟骨碎片清理干凈。 在關節鏡的監視下進行骨折復位，縫合、成型處理受損半月板。 于骨折塌陷下方 1．0～2．0 cm 處經皮做 1．0 cm×1．5 cm 骨窗，關節鏡監視下，通過撬拔器將塌陷脛骨平臺進行復位，對于下方的空腔可通過自體的髂骨或者人工骨填充， 直至關節軟骨面平整，穿過骨折線，使用2～3 枚克氏針臨時固定骨折塊，經復位滿意后，使用適宜的脛骨平臺鎖定鋼板微創固定。關節鏡與X 線確定關節面恢復良好后關閉切口并置入引流管。 患者術后將患肢抬高，12 h后進行抗凝治療，負壓引流 48～72 h。 （2）B 組。 采取切開復位內固定治療，患者取仰臥位，麻醉，鋪巾消毒，脛骨近端前外側做縱向切口，將患者骨折斷端暴露，反復對關節腔進行沖洗，將血腫、碎骨屑清除，直視下將骨折塊復位，置入適宜的普通解剖鋼板并使用螺釘固定。 C 型臂X 線機透視下確定骨折復位情況以及內固定情況，沖洗，置入負壓引流管，縫合切口，無菌敷料加壓包扎。

1.5 觀察指標 （1）影像學特點分析。 由兩位高年資放射科醫師對掃描結果進行分析。 （2）圍術期指標。 比較2 組患者手術時間、切口長度、術中出血量、下床活動時間、骨折愈合時間、完全負重時間。（3）膝關節功能。 對兩組患者隨訪1年，隨訪的方式為門診復查，通過美國紐約康奈爾大學特種外科醫院（HSS）制定的標準評價膝關節功能，評分標準［6］：≥85 分則為優；70～84 分則為良；60～69 分則為可；＜60 分則為差。 （4）術后脛骨平臺翻角（TPA）和后傾角（PA）分析。 術后隨訪 1年，通過膝關節 X 線片檢查，了解 TPA 和 PA 角度（TPA：前后位 X 線片脛骨平臺切線和解剖軸內側夾角，PA：側位X 線片脛骨平臺切線和脛骨上段后側皮質切線垂線夾角）。

1.6 統計學方法 采用SPSS 21．0 統計學軟件進行數據處理，膝關節功能恢復優良率、并發癥發生率組間比較采用χ2檢驗，手術與術后相關指標以及脛骨平臺角度組間比較采用獨立樣本t 檢驗，以P＜0．05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 影像學特點分析 80 例患者中， 脛骨平臺嚴重骨折伴有塌陷者74 例， 其中骨折累及整個平臺者 34 例，累及外側平臺 25 例，內側平臺 15 例；6 例X 線平片未見骨折，MSCT 掃描顯示脛骨平臺外髁或髁間脊后方撕脫小骨片， 經診斷為隱匿性骨折。脛骨骨折的MSCT 多模式重建的影像評估，3D 圖像觀察骨折區域表面形態變化；VR 成像通過閾值調節顯示所需要的密度相對較高的軟組織，例如大韌帶形態及走向， 觀察骨折區域內部大體輪廓；MIP可重建出與X 線平片類似效果的三維圖像，并可三維任意旋轉， 進行多角度觀察；MPR 成像可任意層厚任意軸二維重建，觀察脛骨平臺骨折區內部的細節，顯示關節間隙、半月板、十字韌帶、關節囊以及周圍軟組織的出血以及腫脹情況。 患者手術前后影像學掃描結果見圖1。

2.2 2 組患者術中及術后情況比較 A 組手術時間長于 B 組（P＜0．05）；A 組患者下床時間、骨折愈合時間、完全負重時間短于B 組，切口長度短于B組，術中出血量少于 B 組（P＜0．05）。 見表 1。

2.3 2 組術后1年膝關節功能恢復情況比較 術后隨訪 1年，A 組患者膝關節功能恢復優良率（95．24%）高于 B 組（78．95%），差異具有統計學意義（χ2=4．841，P＜0．05）。 見表2。

圖1 脛骨平臺骨折患者手術前后影像圖

表1 2 組患者術中及術后情況比較（±s）

表1 2 組患者術中及術后情況比較（±s）

組別 n 手術時間（min） 切口長度（cm） 術中出血量（ml） 下床時間（d） 骨折愈合時間（月） 完全負重時間（月）A 組 42 110.96±6.63 6.06±0.42 59.88±6.06 3.37±0.59 3.48±0.51 3.65±0.36 B 組 38 92.71±8.12 15.85±1.93 107.15±11.08 5.38±0.86 3.83±0.74 4.24±0.43 t 值 - 11.054 32.065 23.977 12.288 2.483 6.676 P 值 - ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 0.015 ＜0.01

2.4 2 組患者術后TPA 和PA 比較 術后隨訪1年，2 組患者術后脛骨平臺TPA、PA 比較差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表 3。

表2 2 組患者膝關節功能恢復比較

表3 2 組患者術后 TPA 和 PA 比較（±s）

表3 2 組患者術后 TPA 和 PA 比較（±s）

組別 n TPA（″） PA（″）A 組 42 82.51±5.26 8.89±1.29 B 組 38 83.29±4.84 8.97±1.43 t 值 - 0.688 0.263 P 值 - 0.494 0.793

2.5 2 組患者術后并發癥發生情況 A 組患者術后切口感染1 例，骨筋膜室綜合征2 例，創傷性關節炎1 例，關節僵硬1 例，并發癥發生率9.52%；B組切口感染3 例， 皮瓣壞死1 例， 創傷性關節炎4例，關節僵硬3 例，并發癥發生率28.95%；A 組并發癥發生率低于 B 組（P＜0.05）。

3 討 論

脛骨平臺骨折多由于重大交通事故、撞擊等因素導致，尤其是對于骨質疏松的中老年患者，即使是低能量的損傷也可能導致這一類的骨折。 由于脛骨平臺骨折是一種較為復雜的關節內骨折，若治療不當，可能嚴重影響患者日后膝關節功能［7］。X 線成像在多層堆疊以后，顯示效果受到一定影響，同時X 線是錐形放射，具有一定的放大效果，在有伴影產生的情況下，顯像清晰度較低［8］。 MSCT 具有操作簡單、成像速度快、清晰度高的優勢，可更為直觀和立體地成像，并能夠通過三維重建，在患者不需進行體位更換的情況下， 呈現出脛骨平臺骨折部位、骨折程度以及移位情況［9］。 MSCT 清晰顯示骨折線位置，對細小骨折的反映具體，在檢查脛骨平臺骨折中的準確率較高。

脛骨平臺骨折手術治療應遵循關節面平整、內固定牢靠、早期功能鍛煉和最大程度保護患者軟組織等原則。 傳統的切開復位軟組織剝離廣泛，關節軟組織環境破壞，手術創傷較大，與現代微創手術理念違背，同時軟組織剝離過多可能造成術后瘢痕粘連、切口感染的發生［10］。 此外，傳統的切開復位手術視野有限，關節內顯露不清晰，判別骨折形態和關節內軟組織損傷情況難度較大，且術后往往需要經過一段時間的外固定制動輔助，對患者早期功能鍛煉造成影響［11］。 關節鏡技術在關節鏡的輔助下與經皮微創內固定結合，具有以下優勢：（1）關節鏡直視下觀察，提供了更為廣闊的手術視野；（2）有利于術中徹底清理關節內脫落的組織和碎骨塊等，有效避免了關節內游離體的發生；（3）可明確關節面損傷、骨折程度、復位狀態、固定螺釘進入關節腔內的情況；（4）關節鏡輔助下經皮內固定術中不需打開患者關節腔，有效避免了關節軟骨的暴露，有利于患者早期功能的恢復；（5）手術切口小，患者術后恢復快，關節僵硬和關節粘連發生的可能性明顯降低［12］。

該研究結果與Yu 等［13］研究結果一致，傳統的切開復位需將關節囊切開，暴露關節軟骨，導致關節軟骨基質中水分蒸發，蛋白多糖丟失，膠原纖維斷裂，破壞正?？蚣芙Y構，被損傷的軟骨將無法實現自愈，而關節鏡輔助下經皮內固定術手術視野清晰，不需切開關節囊，減少創傷，減少軟組織干擾與骨折區域的血運破壞，最大限度維持患者內環境的穩態，實現早期功能鍛煉，有利于術后恢復。