神經外科Ⅰ類切口圍手術期患者155 例抗菌藥物預防性應用調查

陳世國，劉躍瓊，彭競芳，自炳嬌，仇 聯

神經外科手術涉及人體重要臟器，一旦發生感染，將會引起嚴重后果，如住院時間延長、住院費用增加、影響患者神經功能的恢復，導致患者病死率增加等［1］，是神經外科醫師想極力避免的。圍術期抗菌藥物的預防性應用可顯著降低神經外科術后切口感染的發生率［2］。 但隨著抗菌藥物的廣泛應用以及不合理使用，細菌耐藥的問題日漸突出。 據調研，目前我國圍術期抗菌藥物的預防性應用存在較多不合理現象，如品種選擇級別較高、預防用藥時間較長等［3］。 尤其神經外科臨床醫師們由于擔心術后切口感染而造成嚴重后果常常會選擇較高級別的抗生素，延長抗菌藥物的使用療程。 為進一步規范筆者醫院神經外科Ⅰ類切口圍術期抗菌藥物的合理使用， 筆者對所在醫院2019年1月—12月神經外科所有Ⅰ類切口抗菌藥物預防性應用進行回顧性分析，并對其合理性進行判斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從筆者醫院病案統計系統調取2019年1月—12月所有神經外科手術患者病歷，剔除術前已進行抗感染治療的病歷， 共納入病歷155份。其中，男 119 例（76.77%），女 36 例（23.23%）；年齡7～82 歲，平均44.82 歲；手術類別構成比見表1。

表1 155 例患者手術類別分布

1.2 方法 對納入調查的患者病歷資料進行數據提取，包括患者的姓名、性別、年齡、住院號、主要診斷、手術名稱、手術持續時間、術中出血量、是否進行抗菌藥物預防、 預防性應用的抗菌藥物名稱、給藥時機、給藥方法及用藥持續時間等，并采用Excel軟件對數據進行統計和處理。

1.3 評價方法 依據 《抗菌藥物臨床應用指導原則》（2015年版）［4］、《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》［5］、《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理工作的通知》［6］等以及該院實際情況制定評價標準，并根據此標準進行合理性評價。 評價標準見表2。

2 結 果

2.1 圍術期抗菌藥物預防使用率 155 例患者中，有76 例在圍術期預防使用抗菌藥物， 預防使用率為49.03%，其中89 例皮下病損切除術患者中有10例預防性使用抗菌藥物， 無指征使用抗菌藥物有5例（6.58%）。 各手術類別圍術期抗菌藥物預防使用情況見表3。

表2 患者Ⅰ類切口圍手術期前抗菌藥物預防性應用合理性評價標準

表3 不同類別手術圍術期抗菌藥物預防情況

2.2 藥物選擇 76 例圍術期預防使用抗菌藥物的患者中，有 41 例使用頭孢呋辛（53.95%）、14 例使用頭孢唑林（18.42%）、16 例使用頭孢曲松（21.05%）、5 例使用克林霉素（6.58%）。其中頭孢曲松為不合理藥物選擇，選藥不合理率為21.05%。

2.3 給藥方案

2.3.1 給藥劑量及給藥方法 圍術期使用抗菌藥物的76 例患者均采取靜脈給藥，給藥劑量符合《指導原則》、藥品說明書及該院評價標準，給藥劑量及給藥方法合理率為100%。

2.3.2 給藥時機及術中追加 76 例圍術期預防性使用抗菌藥物的患者均在術前0.5～1 h 給藥。 無手術時間超過2 h、出血量超過1500 ml 的病歷，無術中追加病歷。

2.3.3 術后持續時間 76 例圍術期預防性使用抗菌藥物的患者中，術后持續時間＞24 h 者最多，為52例（68.42%），其中包括術后因疑似感染而延長用藥療程或更換抗菌藥物者14 例（26.92%），不同類別手術術后持續時間見表4。根據評價標準進行評價，踢除術后凝似感染病例14 例， 術后持續時間不合理共有 38 例（50%）。

表4 不同類別手術術后持續用藥時間分布

3 討 論

3.1 圍術期抗菌藥物預防使用率 根據 《指導原則》［4］，Ⅰ類切口（清潔手術）是指手術不涉及炎癥區，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官，這類切口通常無須預防性使用抗菌藥物。 但對于神經外科的患者來說，當手術涉及重要臟器顱腦時，建議預防性使用抗菌藥物。 而對于行頭頸部皮下腫物切除術、 頸動脈內膜剝脫術、經血管途徑介入診斷手術等神經外科Ⅰ類切口手術時，如患者無高齡、糖尿病、免疫力低下等高危因素則無須預防性使用抗菌藥物。 該調查結果顯示，筆者醫院2019年1月—12月155 例神經外科Ⅰ類切口手術患者抗菌藥物預防使用率為49.03%， 根據《指導原則》，原則上無須預防性使用抗菌藥物的89例皮下病損切除術患者中有10 例進行圍術期預防用藥，其中5 例為無高危因素的患者，無須預防性使用抗菌藥物，無指征預防使用率為6.58%。這可能與某些醫師認為不預防性使用抗菌藥物則患者術后術口感染率會增加有關，提示臨床藥師還得加強培訓，讓神經外科醫師明白良好的術前準備、嚴格的無菌控制、規范的手術操作和優質的術后護理均比使用抗菌藥物更為重要［7］。

3.2 圍術期抗菌藥物品種選擇 根據《指導原則》［4］，藥物的選擇應該根據手術切口類別、可能的污染菌種類及其對抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術部位達到有效濃度等綜合考慮，選用對可能的污染菌針對性強、有充分預防有效的循證醫學證據、安全、使用方便及價格適當的品種。 神經外科Ⅰ類切口手術可能的污染菌為金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌，可選擇第一、二代頭孢菌素，MRSA 感染高發醫療機構的高危患者可用（去甲）萬古霉素，但需注意的是第一代頭孢菌素有循證醫學證據的為頭孢唑林，第二代頭孢菌素有循證醫學證據的為頭孢呋辛，如患者對頭孢類過敏，針對革蘭氏陽性菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素、克林霉素；據該調查結果顯示，76 例圍術期預防性使用抗菌藥物的患者所選抗菌藥物主要為頭孢唑林、頭孢呋辛以及克林霉素（60 例，占78.95%），但也有部分患者選擇第三代頭孢菌素頭孢曲松（16 例，占 21.05%）。 選擇頭孢曲松可能有以下兩方面的原因：（1）部分醫師未能及時更新抗菌藥物預防性應該相關知識，舊版《指導原則》（2004 版）對于顱腦手術推薦的預防用藥品種為第一二代頭孢菌素和頭孢曲松，而新版《指導原則》（2015 版）推薦的則只有頭孢唑林和頭孢呋辛，很多醫師在新版指導原則出臺后未學習，這也提示醫院及科室的培訓仍然沒有做到位。 （2）很多醫師認為頭孢曲松的血腦屏障透過率相對較高，可能在神經外科Ⅰ類切口圍術期預防方面的效果也相對較好。但其實相關研究表明［8］，頭孢曲松在神經外科Ⅰ類切口圍術期預防性應用方面與第一二代頭孢菌素相比，并沒有太大優勢。 頭孢曲松雖然血腦屏障透過率相對較高，但其針對的是炎性腦膜，而神經外科Ⅰ類切口的患者的腦膜并無炎癥。 另外，神經外科Ⅰ類切口手術可能的污染菌為金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌，針對這兩種細菌，頭孢曲松的效果并不比頭孢唑林和頭孢呋辛強，且第三代頭孢菌素是產超廣譜β-內酰胺酶的一個危險因素。

3.3 圍術期抗菌藥物給藥方案 根據《指導原則》［4］，神經外科手術圍術期預防性應用應選擇靜脈給藥途徑，首次靜脈輸注應在皮膚、黏膜切開前0.5～1 h內或麻醉開始時給藥。 如選擇萬古霉素作為預防用藥，則應在手術開始前1～2 h 開始給藥。抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程。 手術時間較短（＜2 h）的清潔手術術前給藥一次即可。 如手術時間超過3 h 或超過所用藥物半衰期的2 倍以上， 或患者出血量超過1500 ml，術中應追加1 次。 清潔手術的預防用藥時間不超過24 h，心臟手術可視情況延長至48 h。 清潔-污染手術和污染手術的預防用藥時間亦為24 h。 該調查結果顯示，筆者所在醫院在抗菌藥物預防性應用給藥時機及給藥劑量和方法方面把握均較好，但存在過度延長預防用藥維持時間的現象，76 例圍術期預防性使用抗菌藥物的患者，有38 例（50%）術后無理由延長維持時間，主要體現在鉆孔引流術、顱內血腫清除術、顱骨修補術等，這可能與臨床醫師過分擔心這類手術術后感染風險較高而延長用藥持續時間有關。 而有研究表明［9］，延長抗菌藥物預防用藥療程對降低術后切口感染并無益。 另外，《指導原則》也明確提出［4］，過度延長用藥時間并不能進一步提高預防效果，且預防用藥時間超過48 h，耐藥菌感染機會增加。 術后切口感染的預防應該更依賴于謹慎的護理技術而不是延長抗菌藥物的使用療程。

綜上所述， 筆者醫院2019年神經外科Ⅰ類切口圍術期抗菌藥物預防性應用仍然存在用藥指征把握不好、藥物品種選擇不當及維持時間過長等不合理現象， 其中最突出的問題是術后維持時間過長。 這也提示藥學部下一步將針對用藥指征、藥物選擇及用藥療程采取相應措施對神經外科Ⅰ類切口圍術期抗菌藥物預防應用進行干預，如：針對神經外科容易犯的這些錯誤專門到神經外科進行培訓，提高認識，加強其合理用藥意識；針對個別醫師容易犯的某項錯誤專門與其溝通并協助及督促其改正；將筆者所在醫院神經外科常做手術的手術名稱、需給予預防的抗菌藥物品種、給藥時機、用法用量、維持時間等整理出來，做成小冊子發到每一位神經外科醫師手上，方便其參考；完善信息系統提示功能，當醫師開醫囑時提醒其應該選哪種抗菌藥物預防，什么時候給藥及停藥時間；以上都完成后如仍有不合理預防用藥現象， 將納入醫療質量考核。