肛周子宮內膜異位癥1例

董笑楠，王愛玲，杜勇軍，楊向東）

（1.成都中醫藥大學 臨床醫學院，四川 成都；2. 成都中醫藥大學附屬醫院 肛腸科，四川 成都；3. 成都肛腸專科醫院，四川 成都）

0 引言

子宮內膜異位癥（endometriosis, EMS）是指具有生長功能的子宮內膜組織在子宮腔被覆內膜及宮體肌層以外的部位出現，子宮內膜異位癥雖為良性病變，但具有類似惡性腫瘤的局部種植、浸潤生長及遠處轉移能力，進而引發疼痛、結節、包塊、周期性出血及不孕等，其主要病理表現為內膜周期性出血和周圍組織纖維化。子宮內膜異位癥在中醫學里多歸為“痛經”“瘕”“不孕”“月經失調”等病的范疇。中醫多用“離經之血即瘀血” 之說闡明其病機為：氣滯、氣虛、寒凝、濕熱、痰結、腎虛、手術等因素導致血不循經，蓄積于局部，不通則痛。出現在肛門周圍的子宮內膜異位癥，臨床較為少見，現筆者將我科收治1例肛周子宮內膜異位癥的資料報告如下。

1 臨床資料

患者，女，35歲，已婚，因“反復肛周腫痛2月，加重7天”于2019年9月24日入院，患者2月前無明顯誘因出現肛周腫痛，疼痛呈周期性，腫塊大小隨月經周期改變，無破潰流膿，無發熱、畏寒等癥狀，自行口服消炎藥（具體不詳）治療后癥狀未見明顯緩解，為求進一步治療患者于我院門診就診，門診以“肛周腫塊，性質待查？”收入院，入院癥見：肛周腫痛，伴肛周瘙癢，無發熱畏寒、無破潰流膿，口干口苦，大便2-3次/天，小便調。患者育有1子，曾行會陰側切術。專科情況：截石位，視診：會陰部可見側切瘢痕，肛門居中，外觀無畸形，肛旁1點位距肛緣2cm處見一腫塊，質硬，大小約2cm×2cm,12點位可見一腫塊，質硬，大小約1cm×1cm。指診：肛內未觸及腫塊，凹陷，硬結等，指套無染血。初步診斷肛周腫塊，性質待查？于2019年9月25日在腰俞穴麻醉下行“肛周腫塊活檢術”，術后病理提示：“肛門周圍”纖維結締組織之間見短梭形細胞團及少許腺上皮，需行免疫組化協助診斷。免疫組化染色結果 CD10（+）、EMA（+）、Vimentin（+）、ER（部分+），結合形態學及免疫表型，符合子宮內膜異位癥。術后請婦科會診，予假絕經療法保守治療，術后隨訪3個月。

2 討論

2.1 病因病機

子宮內膜異位癥發病機制尚不明確，主要的發病學說有種植學說、體腔上皮化生學說、誘導學說，而種植學說包含經血逆流、血管及淋巴轉移、醫源性種植學說[1]。本病可侵犯全身任何部位，以盆腔內多見，最常見于卵巢剖宮產后腹壁切。EMS及會陰側切口EMS可能與手術時將子宮內膜帶至切口直接種植相關，主要表現為切口周期性疼痛，月經期出血，及結節或包塊。

肛周EMS較為少見，原因主要有一下兩點：一是陰道為有菌環境，局部傷口難免有壞死和感染，在感染的傷口內移植組織不易存活；二是產后體內雌激素水平迅速下降至較低水平，移植的子宮內膜不易生長[2]。近年來由于分娩時會陰切開人數增加，具有生長功能的子宮內膜殘留于切口，切口沖洗不完全，導致形成子宮內膜異位癥的患者也有所上升。此醫源性種植已在類人猿實驗中得到證實[4]。據文獻報道分娩后發生切口內異癥的潛伏期為（45±18.3）個月[5]。

2.2 診斷

由于肛周EMS發病部位、臨床表現與肛周膿腫、肛瘺等其他肛周疾病具有一定的相似性，故應注意鑒別。鑒別要點：（1）既往有側切史及分娩所致的會陰撕裂史；（2）切口部位有腫塊、硬結等，一般多呈青紫色，質硬，多與周圍組織粘連，推動困難；（3）腫塊大小可隨月經周期變化而改變；（4）腫塊與月經期密切相伴的周期性疼痛；（5）實驗室檢查：肛周超聲、盆腔CT 及腫瘤標志物檢查（CA125 及 EMAb 等）等輔助檢查可為診斷及鑒別診斷提供相關依據，但病理診斷為其確定診斷的可靠標準。

2.3 治療

本病的治療可采用中西醫結合治療，治療主要分為藥物治療及手術治療。藥物治療包括假孕療法及假絕經療法，有學者認為肛周EMS的治療應先采用藥物治療，若無效或增大則手術切除[3]。藥物治療包括：左炔諾孕酮宮內節育器（曼月樂）、假孕療法和假絕經療法。有研究顯示，曼月樂能夠對異位內膜細胞的 增殖進行有效抑制，并且促使其出現凋亡現象，在對內膜形 態萎縮進行誘導的同時，內膜功能也處于低落的狀態[6]。假絕經療法主要使用孕三烯酮、丹那唑及GnRH-a等，目前GnRH-a已經成為治療子宮內膜異位癥的首選藥物，該藥物與患者體內GnRH具有相同的作用，能夠對促卵泡素釋放與垂體黃體生成素生成進行有效促進，對垂體分泌促性腺激素進行抑制，顯著降低卵巢激素水平[7]。假孕療法多使用米非司酮及口服避孕藥。除此之外，羅非考昔、布洛芬、舒林酸、萘普生以及消炎痛等非甾體抗炎藥物雖然不能夠直接治療內膜異位癥病灶，但是能夠對異位內膜的進展進行有效抑制。手術治療即切除病灶，同時切除周圍結締組織。手術應于月經后2-3d進行，此時病灶相對較小，充血水腫不明顯，同時邊界相對清晰。手術時應注意徹底清除病灶周圍的肌肉及結締組織，切除范圍需在病灶外0.5cm以上，以防復發，同時術中注意保護肛門功能及減少對陰道后壁的損失。若腫塊邊緣不清或累及較多肛門括約肌，應術前輔助藥物治療，待腫塊縮小，界限清晰后行手術切除，以保護肛門括約肌，降低手術并發癥。注意：（1）紗布不宜反復使用，避免脫落的子宮內膜再次遺留其他位置;（2）腫塊切除后應用無菌生理鹽水反復沖洗傷口。

中醫方面，子宮內膜異位癥屬祖國傳統醫學中的“血瘀證”范疇，治療以活血化瘀為主，臨床上可根據辯證選用四物湯加減。子宮內膜異位癥中西醫結合指南指出，散結鎮痛膠囊、丹莪婦康煎膏、桂枝茯苓丸、大黃蟄蟲丸、坤泰膠囊、正宮膠囊等中成藥聯合西藥相比單用西藥治療內異癥，在一定程度上能夠提高臨床總有效率，改善血清激素和炎性因子水平，降低血清CA125水平、不良反應發生率，提高妊娠率[8]。

2.4 預防

在足月分娩時，如經仔細檢查無胎盤、胎膜殘留后應盡量避免清宮，行會陰側切時應注意保護切口，在縫合前需反復沖洗切口處，產后應取健側臥位，避免殘存宮內膜流經切口，以防止細胞種植，可以預防會陰子宮內膜異位癥之發生[9]。同時提倡母乳喂養，延緩卵巢功能恢復，以防止肛周子宮內膜異位癥的發生。會陰撕裂切開縫合術時，陰道內宜放置濕紗布，防止產后血液中混有的內膜組織在創口植入，縫合后切勿遺忘取出紗布[3]。

3 總結

肛周子宮內膜異位癥是女性特有的，臨床上較為少見的疾病，其癥狀體征與肛瘺等疾病有一定的相似性，臨床上較易混淆。故在臨床工作中，應注意詢問患者的月經生育史，提高對本病的認識，避免誤診誤治。