針刀治療腰椎間盤突出癥的經驗總結及其作用機制分析

司鶴華，葛恒清，孫建華，裴麗霞，李丹丹,宋亞芳

(1.南京中醫藥大學附屬中西醫結合醫院，江蘇 南京；2.江蘇省中醫藥研究院，江蘇 南京； 3.南京中醫藥大學第一附屬醫院江蘇省中醫院，江蘇 南京；4.南京市浦口區中醫院，江蘇 南京)

0 引言

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation,LDH)是指因周圍組織損傷、局部小關節紊亂、脊柱不穩等原因使腰椎間盤、脊髓、神經根受到不同程度影響而出現腰腿痛、肢體麻木等癥的疾病，它屬于祖國醫學“腰痛病”范疇。其發病人群以20歲-50歲的成年人為主，是臨床上最常見的疾病之一，也是骨傷科的疑難病癥。有研究報道下腰痛發病率高達80%，椎間盤源性腰痛占40%，且下腰痛臨床就診率僅次于上呼吸道疾病[1,2]。而腰痛病有病程長、易反復發作等特點，給患者造成較大的經濟負擔及巨大的心理壓力，嚴重影響患者的工作、生活質量及心理健康。在筆者前期臨床實踐中發現，腰八點聯合神經觸激術是以力學平衡及神經觸激術為依據的針刀療法，能夠顯著改善LDH引起的腰臀部下肢疼痛、下肢感覺異常等癥狀，且能改善患者的焦慮狀態。因此以力學平衡及神經觸激術為基礎總結針刀治療腰椎間盤突出的臨床經驗并分析其可能的作用機制。

1 “腰八點”是以恢復脊柱與肌肉力學平穩為本的針刀療法

LDH患者以腰臀部疼痛、腰部活動障礙為主癥，多伴有下肢麻木、疼痛等癥。其病理基礎多以小關節紊亂、腰椎間盤突出或椎管狹窄、神經根受壓、側隱窩狹窄等解剖結構異常為主。LDH患者相關癥狀的發生與長期姿勢不正，腰臀部力學失衡，局部肌肉或筋膜粘連、攣縮、瘢痕組織形成，導致腰椎脊柱功能不穩，從而使脊柱關節過載有一定的關系，當脊柱關節過載，且腰椎處于特定任務態下，背部肌肉活動增多[3]。此外背部多裂肌伸縮不協調時，腰背部脊柱穩定性與椎體活動發生變化，使L1-S1脊神經后支受到卡壓，產生腰部活動受限等癥，但通過特定運動(如飛燕式鍛煉)能有效恢復多裂肌的自主運動控制[3]。王斌[4]亦認為針刀療法聯合腰背肌鍛煉，能夠通過增強脊柱的平衡力，達到改善腰椎穩定性的目的。這與孫科等[5]認為溫針刀聯合美式整脊能夠改善LDH患者骨與關節之間的錯位、移位，恢復脊柱與骨盆的正常解剖相一致。而“腰八點”針刀療法則是通過改善附著于腰椎關節突關節、橫突關節處肌肉的痙攣、粘連，恢復其異常的伸縮狀態，減輕多裂肌、腰大肌、豎脊肌等肌肉對脊柱及關節的不平衡牽拉，使脊柱與椎體、局部小關節的移位得到改善，并減輕局部關節的過載狀態，從而恢復局部力學平衡，達到治療疾病的目的，此療法是針對腰痛患者共性的病因力學失衡，而制定的一種治病求本的針刀療法。

“腰八點”即定位以“第二腰椎(L2)雙側關節突關節、第三腰椎(L3)雙側橫突關節、第四腰椎(L4)雙側關節突關節、第五腰椎(L5)關節突關節”為要，附著于“腰八點”定位區以多裂肌、腰大肌、腰小肌、腰方肌、豎脊肌腰段等肌肉起止點或循行路線為主，有研究已表明腰部多裂肌對腰椎的動態穩定有重要作用，當針刀松解腰椎橫突關節內側到達深層多裂肌位置時，能夠通過改變多裂肌局部的攣縮、粘連狀態，恢復其對腰椎屈曲及旋轉的調節，以加強腰椎節段穩定性。

以腰椎關節突關節、橫突關節為主要針刀施術部位的療法，不僅能夠將LDH患者病變肌肉的痙攣、粘連松解，使局部小關節紊亂改善，而且能夠將攣縮后處于高壓力狀態的關節囊減壓，受壓的神經根得到松解。王勇等[6]通過使用針刀松解非特異性下腰痛患者腰部軟組織，有效改善其腰部癥狀及腰部功能。Chang等[7]人亦對20例頑固性腰椎小關節疼痛患者行48個關節內脈沖射頻治療，患者的疼痛評分在治療后1個月、3個月和6個月顯著降低。且針刀松解腰部關節突關節囊后，與治療前相比，患者的視覺模擬評分、腰痛功能障礙指數評分均顯著下降，腰椎功能評分顯著上升[2]。因此“腰八點”針刀療法，能夠通過松解腰部筋膜及多裂肌、乳突附突韌帶、關節突關節囊等由淺至深的病變組織，不僅能使粘連、鈣化的軟組織松解，粘連攣縮的關節囊得到減壓，從而解除對腰脊神經后支及后內側支的卡壓[8]，而且脊神經及交感神經能夠在針刀作用下，通過影響神經遞質的釋放，改善患者的痛麻等癥狀[9]。

2 “神經觸激術”是以改善神經生理功能為前提的辯病位論治的具體體現

伴有下肢感覺障礙的LDH患者，因受壓神經根部位不同，感覺障礙亦有以下肢后側、前側、外側、后外側等部位為主，或多部位共同表現者。臨床中臀上皮神經觸激術、坐骨神經觸激術、腓總神經觸激術、腓淺神經皮支觸激術、膝部脛神經觸激術等神經觸激術多用于LDH伴有下肢麻木或疼痛患者的針刀治療中。而常用的臀上皮神經觸激術、坐骨神經觸激術、腓總神經觸激術、腓淺神經皮支觸激術、膝部脛神經觸激術其針刀施術部位定位分別為髂嵴頂點下方2-3cm、股骨大轉子與髂后上棘連線中點下5cm、腓骨頭與腓骨頸連線皮下中點、小腿外側中下1/3處、腘窩上10cm。

在運用臀上皮神經觸激術治療LDH臀上部疼痛、感覺異常患者的過程中，發現針刀觸激術治療后其疼痛麻木癥狀得到顯著改善。Kim等[10]人亦通過觀察6例(7條神經)均行臀上皮神經(Superior clunial nerves，SCN)切開術治療的頑固性腰背痛患者發現所有SCN神經切除術后的患者其下腰痛癥狀立即緩解，并認為臀上皮神經卡壓可能是通過神經壓迫誘發腰臀部疼痛的原因之一。亦有研究認為臀上皮神經支配梨狀肌，支配梨狀肌的神經分支若被忽略，可能導致疼痛復發或骶神經叢及其分支過度收縮[11]。因此臀上皮神經觸激術針刀療法緩解LDH患者的腰臀部疼痛，其機理可能是通過松解局部肌肉、筋膜，解除其粘連對臀上皮神經的卡壓；反過來觸激臀上皮神經，能緩解其支配的肌肉痙攣及神經自身的過度收縮，從而達到治療腰臀部疼痛的目的。

坐骨神經觸激術與膝部脛神經觸激術多用于治療LDH伴有下肢后側疼痛或感覺異常(如麻木)的患者，有研究表明坐骨神經軸索的損傷可能與丙烯酰胺(Acrylamide,ACR)神經毒性有關，而ACR可以通過增加細胞內Ca2+的濃度來激活鈣蛋白酶，引起神經退行性疾病。坐骨神經觸激術可能通過調節鈣蛋白酶，使其與鈣蛋白酶活性部位結合進入細胞，可逆地抑制蛋白酶活性，從而起到緩解神經損傷的癥狀[12]。亦有研究認為下肢感覺異常和疼痛，比如不典型足部和踝關節疼痛等癥狀發生，可能與周圍神經卡壓或損傷，特別是脛神經卡壓或損傷后有關。由此可見脛神經觸激術治療疾病的過程，可能與局部神經受壓或損傷，局部血管變異，改善神經的缺血狀態有關。

而腓總神經觸激術、腓淺神經皮支觸激術多用于LDH伴有下肢外側、前側、足背及足趾背側感覺異常的治療，LDH多發生于工作姿勢不良的人，而長期的不良姿勢，如久坐、前屈或蹲姿，可能會導致腓總神經于腓骨長肌纖維骨起始處受壓，而產生小腿、足背及足趾的異常感覺。也有可能造成脛骨前肌、長伸肌等局部組織纖維化后引起腓總神經及腓淺神經受壓，造成踝關節和腳趾背屈外翻乏力，行走困難，前腿和足背感覺喪失或感覺異常等癥狀[13]。

總之，此類患有神經性感覺異常的患者會產生痛覺過敏，甚至在神經損傷部位周圍出現放射燒灼痛，藥物對部分患者的疼痛治療無效。而針刀能夠通過對受壓神經周圍組織進行松解，一定程度上減輕其對神經的卡壓，并適當觸激受壓神經，以調節神經的感覺傳導，改善纖維化組織的血供，達到改善患者感覺異常的作用，聶容榮等[14]人認為針刀能夠改變LDH患者肌電圖中F波的傳導速度及潛伏期亦為其佐證。Kim等[15]人認為針刀可能通過恢復局部組織的生理功能和增加其血供，達到改善神經水腫及緩解肌緊張的作用。因此，在充分熟悉解剖結構的基礎上，神經觸激術不會對神經結構造成損傷，而且能改善患者的感覺異常。

3 小結

綜上可知，腰八點聯合神經觸激術針刀療法，不僅能夠從根本上解決腰部兩側肌肉對維持椎體的不平衡作用力，而且一定程度上能夠恢復腰部椎體的生理曲度，減輕對椎間盤的不均衡壓力，解除對腰部及下肢相關神經的壓迫。此外較高的負荷可能造成較大比例的椎間關節負荷向關節突關節軸向轉移，而腰八點針刀療法作用于關節突關節部位，可能能夠釋放作用于其軸向的壓力，恢復局部的力學平衡。腰八點針刀療法還可能通過改善多裂肌、椎旁肌、腹橫肌等肌肉對脊柱的支持，減少腰椎移位，加強腰部核心肌群對腰椎的穩定。神經觸激術則是通過直接施術于病變部位相關的神經，對神經進行適量觸激，并對受壓神經周圍組織進行松解、減壓、分離，從而改善神經興奮性及其傳導速度，以治療患者異常感覺；也可能在保持受觸激神經解剖結構運動功能的基礎上，改善其周圍組織血供，為神經重建提供所需的物質基礎，避免手術引起的神經的纖維化和炎癥加重。腰八點聯合神經觸激術治療腰椎間盤突出癥的針刀療法是葛恒清主任帶領的團隊，以葛恒清主任30余年臨床經驗為基礎總結而來的，其療效確切。此療法不僅能改善患者腰臀部疼痛癥狀，而且能夠改善患者下肢感覺異常、活動障礙等癥，但是其作用機理目前尚不清楚，需要進一步的臨床研究與試驗研究。