乳腺現代放射治療的體位固定技術與發展

黃店，原浩

(廣西貴港市人民醫院腫瘤防治中心，廣西 貴港)

0 引言

隨著國內經濟的迅速發展，現代醫療設備的更新，使得適形放射治療技術在大多數醫院得到普及，從二維技術到三維治療技術的換代，精確的治療手段要求更加準確的定位技術，擺位的可重復性直接影響到治療的效果，甚至關系到嚴重的放射治療并發癥的發生幾率。精確的放射治療能使放療靶區更加精確，危及器官得到更好的保護，基礎在于有這擺位的準確性。

1 流行病學

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，發病率高居女性惡性腫瘤的首位[1]。放射治療是乳腺癌重要治療手段之一，大部分根治性術后及保乳術后患者需要進行放射治療。人體乳腺富含脂肪等結締組織，無骨性或骨骼肌支撐物固定，形狀及位置容易發生改變，且隨著外力作用的大小，其體積大小也隨之發生變化；乳腺位于胸壁，其位置可隨著呼吸活動度發生改變。部分體型偏小的乳腺癌患者，在行改良根治術后，胸壁變得菲薄，甚至緊鄰肺組織。因此，基于乳房的不固定形狀，隨呼吸運動發生位移，胸壁的薄厚，在實施放射治療時患者的體位重復性至關重要，其直接影響到放射治療的精確性，靶區及保護器官的受量大小。特別是隨著適形調強等技術的廣泛應用，體位的固定決定了治療的效果及并發癥的發生率。

2 常用體位固定方法

目前針對乳腺癌患者的體位固定主要有真空袋、乳腺托架、熱塑型體膜等固定裝置。

2.1 熱塑體膜

熱塑體膜固定技術常用于頭頸部腫瘤，肺惡性腫瘤的放射治療中，有整體擺位誤差小，重復性好，操作方便等優點。乳腺癌患者體位固定時，常用雙手抱頭位，部分術后淋巴水腫患者上肢上抬受限，使用熱塑體膜固定技術可較好地固定患者上肢位置，盡可能暴露胸壁和腋窩，確保體位的固定性以及放療射野的優化。通過熱塑體膜固定技術可較好地固定患者體位，保證整個靶區照射的準確性[2,3]。另一方面，由于熱塑型體模將增加患者皮膚受量而發生較明顯的急性皮膚反應，并容易與患者皮膚接觸摩擦，增加放療過程中皮膚損傷幾率。目前使用該固定方法實施乳腺固定的醫療機構逐漸減少。

2.2 真空袋

真空袋固定技術不額外增加患者皮膚厚度，能根據治療需要，使患者背部與真空袋較好貼合，身體各部位得到合適的支撐，避免了熱塑體膜使患者于平板上平躺的不適，保證了體位固定的精準。對于存在術后淋巴水腫或術后疤痕收縮所致上肢活動受限的患者，受影響較小[4,5]。另外，真空袋便于平躺于合適的角度，對于左乳癌的患者，有助于減少胸壁切線野治療過程中肺組織的受量，減少心臟受到照射的體積，尤其進行內乳淋巴結照射的患者，可較好地保護心臟[6,7]。對于沒有大孔徑CT的醫療機構，乳腺托架定位技術難以進行，真空袋則不需要大孔徑CT設備就可完成較精確及重復性較好的體位固定。有研究[4,5]通過比較真空袋和乳腺托架乳腺癌在乳腺癌患者的體位固定效果，結果提示首次治療時，真空袋和乳腺托架的固定效果，在x、y、z軸上的中心點的差異上無統計學意義(P＞0.05)，但在往后的第二周以及治療結束時，x、y、z軸中心點差異有統計學意義(P＜0.05)。但如患者呼吸動度大，則會影響Z軸方向的誤差，在這種情況下，呼吸門控有助于解決問題。另外，由于真空袋的可移動性及靈活的，在患者復位時，常需要2位技術人員操作。真空袋長期放置，容易因外界原因或患者自身原因造成真空袋漏氣，且一旦發生漏氣，即使重新定位，也將對患者的治療計劃造成一定影響影響治療的精確性。

2.3 乳腺托架

乳腺托架因其體積較大，進行定位掃描時一般小口徑CT不能容納乳腺托架，且患者體位通常不能得到很好的限制，擺位的重復性受到影響。另外，乳腺托架的睡板屬于平面結構，體型瘦小患者長時間固定體位容易造成患者不適，而肥胖患者則不容易與睡板充分接觸[8]。行根治術的患者，如淋巴結清掃數量較多，造成術后上肢淋巴相關性水腫導致上肢受限的患者，上抬程度不夠，影響擺位，或患者在放射治療過程中如發生上肢淋巴水腫，會影響到整個放射治療質量。

2.4 聯合固定

真空袋、乳腺托架及熱塑型體膜固定法各有其優劣勢，因此有學者研究聯合應用固定裝置進行體位固定，是否可以起到互補效果，提高體位固定的質量。張大權[9]等采用乳腺托架聯合真空墊固定乳腺癌患者，患者背部可與真空墊充分接觸，避免了長時間平躺在硬板造成不適，頭部和患者上肢可以在托架上得到很好的固定，保證了患者的舒適性，從而保證患者的體位在放射治療過程中的體位固定效果，有助于減小擺位誤差，減少危及器官的受量，增加靶區的放射劑量，達到放療的良好效果。葉森林[10]等嘗試使用乳腺托架與體膜聯合固定在乳腺癌保乳術后放療中的應用，結果提示左右(X)、頭腳(Y)、腹背(Z)3個方向的擺位誤差分別為(2.6±0.783)、(3.0±1.027)、(1.6±0.872)mm，擺位誤差＞5mm的百分率分別為16.5%、20.7%、9.1%。保乳術患者使用乳腺托架聯合體膜進行體位固定效果良好，尤其在Z軸(腹背方向)可明顯減少擺位誤差，有很好的臨床應用價值。乳腺托架與熱塑料體膜聯合由于乳腺癌保乳手術的患者，既保證了單純使用乳腺托架的優勢，又可利用熱塑料體膜對乳房、胸部進行固定，減小了呼吸運動造成的誤差，提高了擺位精度[11]，充分地使兩種固定裝置的優勢得到互補，得到一加一大于二的效果，有很好的臨床應用價值。李俊禹[12]等研究同樣發現乳腺熱塑體膜聯合托架組在X、Y和Z方向上的誤差明顯低于單純使用乳腺托架組，兩者相比，差異具有統計學意義。

尹貽才[13,14]等的研究顯示真空墊聯合乳腺托架進行體位固定，有助于減少患者左右滑動的誤差，改善X軸方向的誤差。劉利彬[15]等進一步研究同樣顯示患者左右、上下、前后方向的擺位誤差分別為(0.27±3.61)、(0.63±4.19)、(-0.37±5.05)mm，對照組的分別為(0.64±3.25)、(-2.03±4.51)、(2.47±2.67)mm，兩組在上述方向比較，t=-0.46、2.55、-2.79，P=0.650、0.014、0.007，Y軸和Z軸有統計學意義，因此建議在有條件的醫療機構，使用乳腺托架聯合真空袋進行體位固定。目前有研究報道使用真空袋聯合15度楔形板用于乳腺癌根治術后IMRT的體位固定，可以滿足放射治療計劃的要求，特別對于左乳癌術后的患者，真空袋聯合15度楔形板有助于使胸壁切線野深度減少，降低心臟的射線劑量，在滿足治療固定需要的同時，可能有利于減輕心臟的放射性并發癥[16]。

3 小結及展望

精確定位、精確計劃、精確治療為核心的三維適形放療和調強放射治療逐漸得到普及，這對于固定裝置的選擇和擺位的精確性提出了更高要求。體位誤差不僅會導致部分靶區得不到足夠的劑量，降低腫瘤局部控制率，還可能使得部分鄰近正常器官受到高劑量照射，從而造成嚴重并發癥或后遺癥。乳腺癌放療部位較特殊，器官活動度大。目前常用的體位固定裝置各有優劣，真空袋定位過程繁瑣，易損壞，熱塑體膜以及乳腺托架的舒適性不夠，要求患者上肢功能較高等，聯合使用固定裝置可能有助于取長補短，達到更好的效果。