俯臥位通氣患者壓力性損傷預防護理新進展

沈水利，黃海珍

(廣西壯族自治區龍潭醫院，廣西 柳州)

0 引言

俯臥位通氣(prone position ventilation,PPV)指在開展機械通氣的過程中患者取俯臥位的一種通氣方式，通過減少跨膜壓壓力梯度，使肺泡通氣增多，從而使通氣血流比值得到明顯改善。這樣就能明顯緩解急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)的癥狀。目前，此法已大量應用于重癥ARDS患者的機械通氣治療中[1]。壓力性損傷(Pressure Injury，PI)大多發生在骨隆突處，屬于皮膚與深部軟組織的一種局部損傷。PI一般表現為開放性潰瘍或完整的皮膚，經常伴有痛感[2]。但是有研究顯示，臥位時間過長易增加壓力性損傷的發生風險，發生率為42.7%[3-4]。PI在患者安全管理過程中占有非常重要的地位。因此，PI管理已成為反映醫院護理水平的一項關鍵指標[5]。本文就俯臥位通氣患者PI的管理、發生的原因、預防和治療進展做綜述如下。

1 俯臥位通氣患者PI的風險評估

使用結構化的風險評估方式(例如Braden評估量表)提供個體化動態評估，確定PI風險。具體涉及到六個維度，除了感覺、移動、活動能力外，還包括皮膚潮濕、摩擦力、剪切力、營養等。入院后2小時內(搶救情況例外)由責任護士進行風險因素評估和記錄。總分未滿12分者屬于高度危險，需每日進行1次評估，中度危險者評分為13～14分，應3天進行1次評估，低度危險者評分為15～18分，應7天進行1次評估，一旦病情波動應立即評估。評估分值≤12分可填寫難免壓瘡申請報告表，并于24小時內報告科護士長，核實后，報告壓瘡管理小組復評、督查，同意備案。

2 正確識別俯臥位通氣患者發生PI的高危風險因素

壓力是發生PI的主要原因，還可能涉及其他一些外在因素，例如剪切力和摩擦力、灌注循環不良以及皮膚溫度和潮濕度(不良微環境)增加。我們需要重點評估受壓的部位、俯臥位持續的時間、患者的病情及自身因素(鎮靜狀態、低血壓、營養、體溫、低蛋白血癥、高血糖)等，制定PI預防方案。

2.1 俯臥位受壓部位評估

壓力性損傷發生的地方隨著體位的更換而有所改變，研究結果顯示，胸部為最易發生壓瘡的部位，其次是面部、腹部、皮膚與醫療器材接觸的地方[6-7]。我們需重點評估女性患者胸部、男性患者陰囊部、面部(前額、眼、面頰、鼻及下頜)及和醫療器材接觸部位的皮膚。

2.2 PPV通氣持續時間

在重度ARDS患者的早期治療中，進行較長時間(至少16h)的俯臥位通氣能夠顯著降低患者28d和90d的病死率[8]。長時間的俯臥位對皮膚護理工作提出了更高的要求，時間越長發生PI危險越大。俯臥位通氣期間過長，基礎護理難度加大，更換被服及清潔皮膚需要更多的時間及人力。

2.3 患者的病情及自身因素

PPV治療的時候要求將患者鎮靜程度評估(Richmond Agitation-SedationScale，RASS)控 制在-4--2分[9]。鎮靜過程中患者的感知覺、活動能力下降、患者因病情因素血流動力學穩定性差，加之會大劑量使用相關血管活性藥物，營養不良、低蛋白血癥，毛細血管通透性增加，機體組織水腫表現更為明顯，血糖控制不佳、高齡等因素增加PI發生風險。

2.4 導管壓迫

俯臥位通氣患者身體留置有較多管道，極易發生醫療器械性PI。特別需注意氣管插管、胃管等管理壓迫引起的醫療器械性PI。

2.5 潮濕刺激

通常加重ARDS患者病情的一大常見因素就是感染。由于感染，體溫增高，多汗導致患者皮膚比較潮濕；同時在安置俯臥位時，有口腔分泌物流出引起局部分泌物聚集，患者顏面部皮膚常處于潮濕環境。皮膚角質層受到潮濕的影響，自身的屏障作用下降，此時，大量細菌容易侵襲并繁殖，造成皮膚抵抗力變差[10]。

3 俯臥位通氣患者PI的預防措施

應用SSKIN集束化護理方案干預俯臥位通氣患者PI的發生，包括以下內容：

3.1 S=減壓所需的支撐面

應將患者安置在可能減少壓力性損傷的支撐面上，以減輕壓力的聚集，從而利于局部血液循環。研究顯示，選擇改良俯臥位方式能夠減少PI的發生率[9]。操作流程如下：在開展俯臥位治療的過程中患者頭部墊馬蹄形OKL墊上，使頭偏向一側，受壓側面部皮膚放置予自粘性泡沫敷料墊入，敷料出現卷邊、破損、移位或被患者體液浸濕面積在50%以上時應馬上更換。同時，在面部同側胸下墊一軟枕便于俯臥位患者身體發生傾斜，大腿根部、足部各墊一軟枕，以便調整女性患者乳房部位與男性患者的陰囊部位，防止受壓。根據病情可將床頭抬高15°至30°，減輕顏面部水腫，避免眼部受壓。定期更換面部方向1次，一般隔120分鐘換一次，同時調整肢體方向[10]。

3.2 S=皮膚檢查、狀況與護理

俯臥位通氣前做好受壓部位皮膚檢查，評估皮膚有無破潰，水腫等，做好皮膚清潔，妥善固定各種管道，避免壓迫。必要時在氣管插管、胃管等醫療器械皮膚接觸處粘貼水膠體敷料等保護皮膚，俯臥位通氣過程中應定時檢查患者皮膚狀況，及時調整體位，一般2小時一次。

3.3 K=保持活動，確定翻身方案

操作前做好人員、物品的充分準備。人員準備有：至少3名醫務人員，1號位：總指揮，站于患者頭側，負責保護人工氣道及CVC管道；2號位：站于患者的左側，負責外周管道及胸腔引流管、尿管等；3號位：站于患者右側，負責協助固定管道及墊枕。物品準備有：3個大軟枕，馬蹄形OKL墊操作過程中避免拖、拉、拽患者。在俯臥位過程中，每2小時改變一次頭面部體位，并保證肢體保持功能位，如有需要可采取一定的約束措施。

3.4 I=失禁監測與潮濕性損傷的預防

針對大小便失禁的患者應處理好相關失禁物，對患者的汗液與滲出物也應進行恰當的處置。同時，參照結構化皮膚護理操作步驟進行，確保皮膚的完整性[11]。小便失禁患者留置導尿管；大便失禁患者可留置肛管。有汗液或口腔分泌物多時及時清潔，用隔離產品保護皮膚不受水分侵害。必要時可使用親水纖維系列泡沫敷料等隔離產品快速準確鎖定滲出液使其不能側向傳導并反向浸漬創緣周圍皮膚。

3.5 N=營養與補水(nutrition and hydration)

做好患者營養篩查，對存在營養風險的患者必要時進行腸外或腸內營養支持。保持皮膚清潔和適當水分、避免使用堿性肥皂和清潔劑。

4 俯臥位通氣患者預防PI的管理

4.1 組建管理團隊

管理者充分發揮導向作用，成立皮膚護理專科小組，重視PI指南等相關知識的推廣，重視對專科護理人才的培育，優化工作制度及流程、多學科團隊合作、不斷提升臨床護理人員的PI防范管理水平。

4.2 團隊成員的培訓與考核

結合醫院護理實際目標確定相應的培訓機會，培訓內容涉及到歐洲傷口協會(EWMA)認證的系列傷口護理知識，同時，采用不同的培訓方式，包括講座、個案分析、工作坊、座談等方式。參照《壓力性損傷質量考核標準》(醫院護理質量管理委員會制訂)，按標準定期考核團隊成員，做到持續改正[10]。

4.3 科學管理模式

可運用鏈式管理模式，推動PI的預防和管理工作。過程監控鏈動態評估患者PI風險、高危患者及時采取預防措施、及時上報、效果追蹤評價，對患者進行健康宣教，使其掌握相關知識，加強信息管理力度和智能化，形成PI預防和科學管理。

4.4 加強健康宣教、采用新設備及產品

醫護人員加強PI的相關健康宣教，要求醫護人員、患者及家屬重PI的預防，做好提前護理，防范于未然。

5 俯臥位通氣患者發生PI后的護理措施

如俯臥位患者發生PI，首先評估PI的分期，采取積極措施治療PI，包括減壓，使用新型敷料等，根據病情需要是否再實施俯臥位通氣。

6 小結

俯臥位通氣患者在治療ARDS中取得較好成效，但PI發生率高，ICU護理團隊需要不斷優化護理實施流程，通過有效評估、連續、全面多方位監控，出臺有針對性的護理計劃，并結合相關危險因素對護理方案進行適當調整，確保管理環節的無縫鏈接；加強醫護團隊協作，凸顯專科護理技術特色；致力于專科人才的培養，充實專科護理隊伍；加強信息建設，形成壓瘡科學管理信息系統，提升護理服務內涵和護理服務的品質，狠抓預見性護理，全力防范PI的出現。保障患者的安全，體現ICU護士的先進性、專業性、實用性及自身價值。