中西醫防治全膝關節置換術后失血性貧血的研究進展

王琳琳，韓文朝

(1.河南中醫藥大學，河南 鄭州；2.濮陽市中醫院，河南 濮陽)

1 概述

貧血是指人體因外傷或者內科疾病或先天性疾病等導致外周紅細胞容量減少，低于正常值的一種疾病，中醫認為其屬于“血虛”范疇，認為術中血脈受損，血溢脈外，造成氣隨血泄，氣弱則無力推動及固攝血液，導致血液功能不足[1]，因此全膝關節置換術后患者常出現唇甲發白，精神萎靡的癥狀。

2 中醫對全膝關節術后貧血的認識與應用

2.1 損傷失血致血虛的病因病機及臨床表現

血虛，是指血液較正常不足，常血液損耗過甚或生化不足所致。血虛證以面色無華或蒼白、眼瞼、口舌、指甲顏色淡白、頭暈，或者眼花、心悸、多夢，健忘，神疲，手足發麻，或婦女月經量少、色淡、延期甚或經閉，脈細無力等為主要臨床表現。手術中刀器切割肌肉、損傷血脈致使血不循經，溢出脈外，手術后，血液持續溢出聚集在關節、肌肉間隙內，另外由于短時間內人體大量失血而新生血液無法代償，長此以往導致肝、腎兩臟受累，肝藏血不足，腎精失卻濡養，因為精血同源，腎精缺少無法轉換成血液，進一步導致血虛癥的發生。

2.2 失血性貧血的中醫治療原則

中醫主要采取益氣生血法來治療失血性貧血。血液大量流失時，氣跟隨著大量流失，氣無力統攝血液，進一步導致血液的流失，所以治血先治氣，氣可統攝血液運行，補氣可防止血液失卻固攝從而造成進一步的流失。同時，氣也能參與血的生成，減輕貧血的癥狀。祖國醫學認為脾胃司職生化氣血，故必須用健脾補氣藥物以補血攝血，使生化有源；因為肝腎同源，體現在精血同源、陰陽互滋等方面，因此在補氣血的同時也注意補益肝腎，以便于更好、更快的糾正貧血癥狀。

2.3 中醫藥內服在治療貧血方面的應用

失血性貧血的中醫治療方法大都以內服藥物進行治療，如邱慶虎[2]發現圍手術期運用八珍湯治療可減少老年人全髖關節置換術后的隱形失血；鄭世維[3]運用加味當歸補血湯能明顯改善全髖關節置換術后貧血的癥狀；林彩霞[4]運用歸芪補血口服液治療貧血小鼠補血效果明顯并對器官起保護作用。梁華[5]通過研究發現四物湯能改善貧血性小鼠的貧血狀態，有效率客觀，邱云[6]經實驗發現生血增白湯對環磷酰胺致化學性損傷造成的血虛證模型小鼠具有補血作用；任美伊[7]運用滋血顆粒治療因血虛所致的月經過少的病例80例，取得了87.5%的有效率，以上充分證明了中醫藥的良好效果。

2.4 針灸在治療治療貧血方面的應用

針灸是祖國醫學里的一塊瑰寶，多位醫家對其進行探索：畢爽麗[8]等用溫針灸聯合鐵劑治療婦女缺鐵性貧血，結果顯示能有效地改善相關的實驗室指標，提高臨床有效率。李昆珊[9]等研究運用針灸對小鼠骨髓造血微環境的影響顯示針灸具有保護造血祖細胞增殖和分化的作用，維護骨髓造血功能；李珊珊[10]等發現針刺能減輕因化療所導致的骨髓抑制，改善造血干細胞增殖功能；雖然有諸多研究表明針灸就有糾正貧血的作用，但大多都是動物實驗，臨床上由于此方面的研究匱乏，需要更多的研究來驗證。

3 現代醫學對人工全膝關節置換術圍手術期失血的相關研究

人工全膝關節置換術后的失血分為顯性失血與隱性失血，顯性失血指的是術中、術后肉眼可見的的出血量及引流量，下肢止血帶的應用和凝血技術的發展，及術者在短時間內完成手術使顯性出血量很少，而術后觀察到的引流量與血紅蛋白的降低量不符，說明還存在隱性失血，隱形失血量可超過總失血量的50%且延長下床時間，增加下肢靜脈血栓形成率，隱性失血過多可造成肌體功能下降，切口愈合延長且影響康復鍛煉，身體各臟器血供不足，功能下降，甚至引起中老年患者發生心血管疾病或形成下肢靜脈血栓等致命并發癥[11]。

全膝關節置換術后隱性失血發生的機制主要有以下觀點：①余存泰[12]認為血液滲入組織間隙及關節腔；②術后溶血反應，劉麗輝等[13]發現輸血后存在溶血反應，使用交叉配血法可以降低溶血反應率；③術前為了預防DVT的發生，使用了抗凝藥物，導致出血增加；④其他途徑如消化道出血等。

4 失血的影響因素及防治措施

4.1 術前因素

研究表明[14]TKA術后失血受患者性別、體重指數、年齡、自身疾病等因素影響，有研究表明女性患者術中出血量，術后引流量，隱形失血量均低于男性患者，高玉鐳[14]指出可能由于女性脛骨、股骨維度與男性相比較小，因此截骨時截骨面更小，因此出血較少，有學者認為患有高血壓等內科疾病的患者失血量更多可能是由于血管壁脆性增加、收縮力降低等因素導致。Jiang等[15]認為交感神經刺激老化血管后，增加了血管相關蛋白溶酶原釋放量、并提高其活性，從而導致局部纖溶活性增強，增加患者術后隱性出血量。有研究表明術前使用抗凝藥物術后會引起隱性失血量的增加[16]，針對以上影響因素需要術前充分評估，積極備血，術后密切注意患者病情。

4.2 術中因素

止血帶： Prasad[17]等認為應用止血帶的時間越長，則隱性失血量越多，因為長時間應用止血帶，促使術后纖溶亢進，導致隱性失血量增加，但有研究發現尚無證據證明TKA術后出血量的多少與止血帶使用時間的長短有直接關系[18]，考慮以上因素，手術中術者應盡量根據自己的習慣和認知，盡量地縮短手術時間，以避免失血量增加。

手術入路：目前，TKA手術室關節囊的切開方式主要有內側髕旁入路，正中入路、外側髕旁入路、股內側肌下方入路等，Jung等[19]認為股內側入路可以避開很多肌肉，從而降低對肌肉的損傷，同時也降低了膝關節周圍血管損傷的風險，從而達到降低患者失血量的目的，但是選擇此入路相對來說會延長手術時間，而髕內側入路易于顯露，所需時間相對較短，能減少術中及術后并發癥的發生率，兩種入路各有優缺點，術者應根據自身臨床經驗、手術習慣及患者情況選擇合適的入路。

氨甲環酸：氨甲環酸(TXA)具有強力的抗纖維蛋白溶解作用，能夠與纖溶酶和纖溶酶原上的纖維蛋白親和部位的賴氨酸結合部位強烈吸附，強烈抑制纖維蛋白分解，因此止血效果非常顯著，TKA術后向關節腔內推注氨甲環酸，可以大幅減少出血量，Ma[20]等發現當氨甲環酸臨床應用劑量為20mg/kg時具有最好的效果。

4.3 術后因素

彈力繃帶：大部分學者主張應用彈力繃帶全下肢棉墊加彈力繃帶加壓包扎，但這對于包扎的松緊度有要求，太松起不到止血作用，太緊則可能導致靜脈回流受阻，甚至局部組織壞死，或者形成血栓，危及患者生命。

冰敷：冰敷可通過刺激皮膚冷感受器使局部血管收縮，進而導致血液循環速率降低，因此可以減少術后出血，同時還可以降低局部毛細血管通透性，減少組織液外滲，有效的緩解組織腫脹。

體位：合適的體位可以減少隱性出血，郭兵等[21]在術后6h進行屈髖30度，屈膝70度的體位，有效地減少了隱性失血，目前對于體位是否能減少術后失血并無大量的臨床試驗以證實。

5 針對人工全膝關節置換術圍手術期失血的治療策略

5.1 異體輸血

異體輸血是人工全膝關節置換術圍手術期常用的糾正貧血的方式。針對患者不同的需求應制定合適的輸血方案，同時，異體輸血后可能存在一些問題，如皮膚痛癢、發熱、溶血反應、紅斑、存在感染傳染性疾病風險、呼吸困難等，另外會增加患者經濟負擔等，且全世界都面臨血源短缺的問題，因此在臨床上應慎重考慮異體輸血的必要性。

5.2 促紅細胞生成素

用法：皮下注射或者靜脈注射，有研究表明術前28天和住院5-7天應用促紅細胞生成素(EPO)分別可產生相當于5U和1U紅細胞的血量，同時EPO也可以糾正術后炎癥因子釋放引起的炎癥貧血[22]，有研究臨床研究顯示： EPO可迅速改善患者在骨科大手術圍手術期的貧血狀況，降低輸血率，不良反應率更低[23]，但是費用相對來說較高，增加患者住院費用。

5.3 補充鐵劑

鐵劑適用于圍手術期的患者由于鐵攝入不足或損耗過多的患者，臨床上給予患者一定的鐵劑補充可以提高患者的手術耐受性，減少輸血率。手術中大量失血導致貧血的患者，術后補充鐵劑可以加快提升血紅蛋白數值、糾正貧血，促進患者術后快速恢復，進而減少住院時間。補充鐵劑有可能產生的不良反應有：一過性味覺改變、發熱和寒顫、惡心等，臨床上使用時要綜合因素考量，密切關注患者生命體征。

5.4 手術技術的提高

術中縮短手術時間，及時的止血及止血徹底對于減少患者出血具有重大意義，有臨床研究表明在術中在關節周圍組織局部注射麻醉藥或者腎上腺素可降低術中出血，目前此方面研究不多。

6 討論

當代社會高速發展，科學技術日新月異，社會節奏加快，隨之而來的“快速康復”理念逐漸普及。骨科大手術的患者術后因術中出血及繼發的隱性失血等原因，往往導致貧血癥狀出現，導致術后恢復緩慢，甚至造成局部切口愈合時間延長，關節因缺失血液濡養而出現疼痛、膚溫降低、僵硬、屈伸不利等癥狀，基于此原因，圍手術期預防貧血、術后糾正貧血已經達成共識，但選擇用藥上卻并無統一標準，西藥具有良好的療效但適應癥的限制及臨床不良反應、潛在的危險性、高昂的費用，局限了臨床應用，中醫經典名方經過驗證確實有補氣益血的作用，且費用相對西藥便宜，目前并未發現不良反應，因此深度挖掘中西醫在防治全膝關節置換術后貧血中的巨大作用，對于加快患者恢復，減輕患者痛苦、減少住院費用等方面具有重大意義。