食道癌外科治療的研究進展

莫俊賢，李暢波，盧儀，陸乾

(廣西醫科大學第七附屬醫院，廣西 梧州)

0 引言

食道癌是我國常見的消化道惡性腫瘤，其發病人數呈逐年上升趨勢，2016年我國食道癌新發總人數為477900例，占新增癌癥病人總數的11.14%，僅次于肺癌(17.09%)及胃癌(15.82%)，因食道癌死亡人數為375000例，占癌癥死亡總人數的13.33%，僅次于肺癌(21.68%)、胃癌(17.70%)及肝癌(15.00%)[1]。近年來，盡管食道癌的化學治療、放射治療、以及免疫治療等治療取得了明顯的進展，但外科手術治療仍是治療食道癌的主要的和首選的治療手段[2]。本次研究主要從食道癌的手術概述、適應癥以及傳統手術和微創手術方式等方面進行綜述。

1 食道癌的手術概述

1877年，Czerny首次進行頸段食道癌切除手術；至1913年，Torek首次采用左胸入路行胸段食道癌切除手術，并使用膠管于體外連接頸段食管及胃部造瘺口處，以便患者經口進食，長達13年隨訪后患者死亡[3-4]。1938年，Adams采用了左胸入路行食管切除術+食管胃胸內吻合術，此術式在世界范圍內得以推廣，由此奠定了現代食道癌手術的基礎[5]。1940年，北京協和醫院成功開展了我國第一例開胸食管切除術+食管胃胸內吻合術，開創我國食道癌手術治療的新局面[6]。目前，食管癌根治性手術得以左側開胸手術(Sweet術式)、胸、腹二切口手術(Ivor-Lewis術式)以及胸、腹、頸三切口手術(McKeown術式)多見。2000年，Luketich首次使用胸、腹腔鏡聯合對食管癌患者進行微創手術[7]。微創食管癌手術經過近二十年的發展，逐步在全世界范圍內推廣并發展，現在微創食道癌手術主要包括：胸腹腔鏡食管切除術，內鏡下黏膜切除術，縱隔鏡輔助食管癌根治術，機器人輔助微創食管癌根治術等多種手術方式。

2 食道癌外科治療的適應癥

目前，食道癌外科手術切除率約為90%，而且，幾乎所有使用傳統的開胸手術的食道癌患者均可以進行食管微創手術(minimal invasive esophagectomy，MIE)，包括既往所擔心的接受新輔助放化療后的晚期食道癌患者[8,9]。開放或微創食管癌手術的適應癥如下：(1)胃鏡病理活檢確診為食管癌；(2)術前評估無重要器官累及，未發生遠處轉移；(3)患者無嚴重臟器功能障礙，能耐受手術；(4)以及部分患者需要行姑息性手術。食管癌禁忌癥如下：(1)全身狀況差的患者；(2)無合適消化道替代器官。

3 食管癌的手術方式

3.1 傳統手術方式

Sweet術式：患者取右側臥位，行左后外側切口經第6～7肋間進入胸腔，分離胸段腫瘤區域的食管，上至腫瘤上5cm，以確保切緣陰性，打開膈肌進入腹腔，將胃游離后與食管殘端于主動脈弓上或弓下水平進行吻合，同時清掃胸腔及腹腔淋巴結，置入胃管和鼻腸管，縫合固定膈肌，關胸[10]。

Ivor-Lewis術式：患者先取仰臥位，術者由上腹正中切口游離胃部并制作管狀胃；后取左側臥位，行右后外側切口經第4～5肋間進入胸腔，游離胸段食管及腫瘤，將管胃經食管裂孔提至右側胸腔內，進行胸腔內食管胃吻合，清掃淋巴結等同上述[10]。

McKeown術式：取左側臥位行右后外側切口，游離胸段食管全程及清掃縱隔淋巴結后，轉至仰臥位同Ivor-Lewis術制作管狀胃，放置牽引線；隨行頸部切口游離頸部食道，使用牽引線引導管狀胃經縱隔區或胸骨后區在頸部切口提出，并使其與食管進行吻合[11]。

傳統手術方式各有優點，Sweet術式主要為出血量少，術后并發癥少；Ivor-Lewis術式可避開主動脈弓，McKeown術式對于上段食管癌吻合更為便捷。傳統手術不足在于開胸、開腹的創傷大，術后疼痛明顯，而且容易出現呼吸系統并發癥等。

3.2 胸腹腔鏡食管切除術

患者取左側臥位，常規在右側胸壁第4、6、7、9肋間分別取長度為1.5～2.0cm的4個切口，在胸腔鏡下游離食管以及清掃縱隔淋巴結；后取平臥位，建立氣腹后游離腹段食管及腹腔淋巴結，經上腹正中小切開制作管狀胃，可在胸腔內進行食管-胃吻合(Ivor-Lewis MIE)或在頸部行弧形切口進行吻合(McKeown MIE)。其優勢在于視野清掃，副損傷發生率低，減少開胸的損傷，但對手術器械要求以及技術要求相對較高。

3.3 內鏡下黏膜切除術

內鏡下粘膜切除術主要適用于無淋巴結轉移的淺表癌或癌前病變患者：患者作常規全麻下胃鏡準備，胃鏡下觀察食管黏膜情況并明確病變位置，用氬氣刀探頭標記，使用混合液在病灶周圍組織內進行注射，使其局部隆起，切開病灶周圍黏膜后沿著黏膜下層進行剝離，用圈套器將病變組織完整切除、取出。相關研究提示，內鏡粘膜切除術對食管癌治療，其優勢在于手術操作省時省力，并且減少了開胸損傷，保全了原消化道的結構等，其不足之處在于對于病例選擇嚴格，切除的深度及范圍相對局限，并且無法準確評估術中淋巴結情況[12]。

3.4 縱隔鏡輔助食管癌根治術

縱隔鏡輔助食管癌根治術需有兩個手術小組共同完成：患者取肩部墊高仰臥位，一組在患者左頸胸鎖乳突肌前緣做一切口，在縱隔鏡輔助自上而下游離中上段食管至氣管分叉水平。第二組通過腹腔鏡準備管胃，自下而上暴露食管裂孔及遠端食管，然后兩者交匯后上提至頸部切口進行吻合。該方法具有不用進入胸腔，能避免對胸廓及胸腔的損傷，切口小，并發癥少，住院時間短等優勢。縱隔鏡輔助食管癌根治術最大的不足為術中對上縱隔淋巴結的清掃范圍不及常規手術方式，但目前試行開展的“充氣式縱隔鏡聯合腹腔鏡食管癌根治術”可更好地觀察上縱隔的解剖結構，能進行淋巴結的徹底清掃以彌補上述缺點[13]。

3.5 機器人輔助微創食管癌根治術

機器人應用到食管癌領域中，可更容易的進行食管游離、淋巴結清掃等操作，機器人外科系統輔助，可以呈現出三維立體圖像以及1020倍的放大術野。使用機器人操作可以在狹小空間中保證操作的精準性與靈活性，缺點是設備要求高，價格昂貴，難以在全國范圍內推廣。

4 食管癌手術的展望

食道癌的手術步驟多，流程相對復雜，解剖區域難度高及跨度大，相對其他類型手術并發癥發生率高。傳統的開放性食管癌根治性手術較微創手術具有手術時間短，學習曲線短，設備要求低等優點，但其創傷大，術中及術后并發癥高等缺點也尤為突出。隨著微創技術的不斷成熟，食管癌適用的微創手術治療方法也越來越多，本文所述的胸腹腔鏡食管切除術，內鏡下黏膜切除術，縱隔鏡輔助食管癌根治術，機器人輔助微創食管癌根治術的效果均以得到證實，而且能明顯減少開胸手術切口影響的術后疼痛和肺部并發癥，更加符合現代快速康復的理念，所以微創手術必然是食管癌根治手術的發展方向。由于上述手術方案有利有弊，因此各位醫療工作者結合實際情況合理選擇正確手術方案。