缺血性中風病中醫辨證分型與影像學相關研究進展

張琦，滕晶*，張璽震

(1.山東中醫藥大學，山東 濟南；2.山東中醫藥大學高等專科學校，山東 煙臺)

0 引言

缺血性中風，又稱腦梗死(Cerebral Infarction, CI)或缺血性卒中(ischemic stroke，IS) ，是腦血管疾病中最常見的一種類型，約占全部急性腦血管病的70%[2]，是指因腦部血液循環障礙，缺血、缺氧導致的局限性腦組織的壞死或軟化。在傳統中醫辨證體系中，屬中風病范疇，臨床上可見卒然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，語言不利等癥狀。據《中國腦卒中防治報告 (2018)》統計，我國現有卒中患者7000萬人，每年新發卒中人數約250萬人，每年卒中死亡人數約為190萬人，占疾病總死亡人數的22.5%，是我國農村居民的首要致死原因[3]，其中缺血性卒中的發病率約占卒中總發病率的80%[4,5]，因此，缺血性中風病的防治形勢非常嚴峻，應該引起足夠重視。目前對缺血性中風病的辨證仍主要通過四診合參來進行，缺乏客觀化指標，隨著現代醫學影像技術的廣泛應用，越來越多的學者嘗試將影像學技術與證型評估結合，對中風病中醫證型的診斷進行量化和客觀化研究。

1 中風病中醫辨證分型

“中風”二字初見于《黃帝內經》 “飲酒中風, ……入房汗出中風……新沐中風……”[6]，但這里的中風指風邪的感邪途徑，并非特指本文討論的中風疾病。而《黃帝內經》中所論之偏枯、偏風、薄厥、大厥、煎厥、癲疾、仆擊、喑痱等，是以臨床證候為依據來命名，雖沒有“中風”病名，卻與我們今日所論之中風癥狀相同[7]。張仲景首次于《金匱要略·中風歷節病脈證并治》提出“中風”為疾病名，云：“夫風之為病，當半身不遂，或但臂不遂者，此為痹。脈微而數，中風使然[8]。”

中風病證型分類較為復雜，自先秦兩漢時期起，對于中風的病因病機及辨證施治就眾說紛紜。隨著社會前進帶來的生活方式、精神文化活動等的改變，現代醫家對其辨證分型也有了許多新的認識，規范化研究取得很大進展。1986年中華全國中醫學會內科學會公布《中風病中醫診斷、療效評定標準》[9]，將中風病分為“中絡”、“中經”、“中腑”、“中臟”4個分證，“肝陽暴亢、風痰阻絡、痰熱腑實、氣虛血瘀、陰虛風動、風火上擾清竅、痰濕蒙蔽心神、痰熱內閉心包、元氣敗脫心神散亂”9個證型，但其4個分證法并沒有得到廣泛認可；全國腦病協作組于1994年實施的《中風病辨證診斷標準(試行)》[10]將中風分為6個基本證型：風證、痰證、氣虛證、血瘀證、火熱證、陰虛陽亢證，以賦分的方法量化對證候進行量化，但其存在各癥狀賦分爭議、多項證候取舍爭議；針對上述不足，由“八五”國家科技攻關項目資助研究，1996年國家腦病急癥協作組經聚類分析，篩選出“風痰火亢、風火上擾、痰熱腑實、風痰瘀阻、痰濕蒙神、氣虛血瘀、陰虛風動”7個證型，并頒布了《中風病診斷與療效評定標準(試行》[11]，是目前較公認的中風病辨證分型評定標準。另有各學者從“毒損腦絡”、“火熱熾盛”、“正衰積損”等學說角度進行中風病辨治分型。中風病辨證分型研究雖取得了一定成果，但目前中醫界仍尚未形成完全統一的分型規范和標準。

2 缺血性中風病中醫辨證分型與影像學表現相關性

筆者通過查閱近十年國內外相關研究文獻發現，中風病辨證分型與影像學表現存在很大的相關性，其研究采用的影像學檢查手段各異，主要集中在顱腦MR、顱腦CT、頸動脈超聲、經顱多普勒超聲等方面，筆者現將其近十年研究進展總結如下。

2.1 顱腦MR

隨著核磁共振技術的發展，顱腦MR檢查因其分辨率高、無輻射等特性已經成為臨床診斷缺血性中風的主要方法。學者目前主要通過顱腦MR影像技術探討不同缺血性中風病中醫證型病灶分布、病灶面積、顱內動脈狹窄程度等相關參數的變化規律，為缺血性中風病中醫辨證分型提供依據。常泰[12]等對200 例缺血性中風病患者進行頭顱 MRI 掃描，觀察中醫辨證分型與 MRI 影像病灶分布規律的相關性，發現陰虛陽亢、風痰阻絡、氣虛血瘀型患者的顱腦MRI影像表現均以小片狀病灶為主，而痰熱腑實證則以大片狀病灶表現為主，其認為缺血性中風病患者的中醫辨證分型與 MRI 影像的梗死面積存在一定的相關性。劉宇慧[13]及梁詩文[14]等皆通過觀察研究缺血性中風中經絡患者中醫辨證分型與頭顱MRI影像學中的病變部位特點，發現風痰阻絡組梗死灶多見于基底節灶部位，氣虛血瘀組與陰虛風動組梗死部位多出現在后循環供血區，認為中風分型與梗死灶部位具有相關性。李寶然等[15]探討缺血性中風中經絡辨證分型與顱腦 MR-DWI 影像學征象的相關性，對116 例缺血性中風中經絡患者進行磁共振彌散加權成像( MR-DWI) 檢查，結果顯示中病灶部位在腦葉以氣虛血瘀證多見，病灶部位在基底節、丘腦、小腦以風痰阻絡證多見；且缺血性梗死灶的大小亦與中醫證型間存在一定的聯系，腔隙性腦梗死和大面積腦梗死以風痰阻絡證多見，而中小面積腦梗死以氣虛血瘀證多見。林成才等[16]回顧性分析352例缺血性中風中經絡患者的病例資料，研究其顱內動脈MRA表現與中醫辨證分型的相關性，其中肝陽暴亢證和風痰阻絡證顱內動脈中度狹窄所占比例最高，痰熱腑實證顱內動脈閉塞所占比例最高，氣虛血瘀證顱內動脈重度狹窄所占比例最高，陰虛風動證顱內動脈輕度狹窄所占比例最高，提示顱內動脈狹窄程度可為中風病辨證分型提供參考依據。

2.2 顱腦CT

電子計算機斷層掃描技術(CT)方便快捷，能較好的明確缺血性中風病的病灶部位及大小，具有一定的臨床應用價值。祁方宇等[17]將 96 例缺血性中風病患者分為氣虛血瘀、肝陽暴亢組、風痰阻絡組、陰虛風動組和痰熱腑實組5組，分析不同類型腦梗死患者CT影像表現的差異，結果氣虛血瘀、陰虛風動組患者病灶多集中于腦干處，肝陽暴亢、痰熱腑實組患者病灶則多集中于基底節處，風痰阻絡組患者病灶多集中于內囊處，提示中風分型與梗死灶位置相關；且除痰熱腑實組患者 CT 影像顯示病灶為大片狀外，其余各組患者病灶均以局灶性及腔隙性大小為主，提示分型與梗死灶面積相關，認為臨床可將 CT 檢查影像表現作為中醫辨證分型的重要參考指標之一。李煥峰[18]選擇160例缺血性中風患者作為研究對象，探討中醫證型與CT平掃成像的相關性，研究表明半卵圓中心梗死病灶更頻繁地發生于氣虛血瘀證組，基底節區及上部梗死病灶多見于風痰阻絡證，痰熱腑實證組梗死病灶多見于腦干區；痰熱腑實證以大片狀梗死病灶為主，陰虛風動證、肝陽暴亢證、風痰阻絡證、氣虛血瘀證均以小片狀梗死病灶為主；陰虛風動證、氣虛血瘀證以單發梗死病灶為主，而痰熱腑實證、肝陽暴亢證、風痰阻絡證以多發梗死病灶為主，提示缺血性中風病中醫辨證分型與CT平面成像表現密切相關，為中醫辨證分型客觀化提供了研究依據。

2.3 經顱多普勒超聲

經顱多普勒超聲(TCD)對腦梗死患者的腦血流動力學評估及診斷具有較高的臨床價值[19]。熊瑜等[20]選取276例缺血性中風患者行經顱多普勒超聲檢查，檢測MCA、ACA、PCA、VA、BA五大腦動脈的收縮期峰值血流速度(Vs)、平均血流速度(Vm)，探討缺血性中風證型與血流動力學的相關性，結果顯示276例缺血性中風患者中醫證型按分布比例從高到低依次為風痰阻絡證、肝陽暴亢證、痰熱腑實證、氣虛血瘀證、陰虛風動證；其中肝陽暴亢證患者各腦血管的Vs、Vm最快，其次為痰熱腑實證、風痰阻絡證、陰虛風動證、氣虛血瘀證。陳慧[21]研究130例缺血性中風急性期中醫各證型與TCD檢查腦動脈血流速度變化相關性的特點，發現肝陽暴亢、痰熱腑實、陰虛風動型TCD檢查與正常對照組相比較表現為血流速度增快；氣虛血瘀、風痰阻絡型與正常對照組相比較表現為血流速度減慢，提示TCD檢測的血流動力學指標可為缺血性中風辨證分型提供一定參考。

2.4 頸動脈超聲

隨著超聲技術的發展，超聲檢查作為一種無創性的檢查方法已廣泛用于血管系統疾病的檢測，特別是用于對動脈粥樣硬化的研究，是一種快速、安全、無創性檢查手段[22]。楊洋等[23]通過采集 308 例缺血性中風病例患者雙側頸動脈的超聲檢查指標來探討頸動脈彩超所示頸動脈粥樣硬化病變情況與缺血性中風中醫證型的相關性，試驗顯示陰虛風動證、風火上擾證患者頸動脈狹窄程度主要為1級；風痰阻絡證、氣虛血瘀證患者頸動脈狹窄程度主要為2級；痰熱腑實證患者頸動脈狹窄程度主要為4 級，表明缺血性中風病患者頸動脈狹窄程度與中醫證型存在一定的相關性。戴旭輝等[24]對 153 例缺血性中風病患者進行頸動脈彩超檢查，對比不同中醫證型頸動脈內中膜厚度(IMT) 、斑塊積分及斑塊穩定性的情況，進一步探討缺血性中風病患者頸動脈粥樣硬化斑塊與中醫證型之間的關系。頸動脈 IMT、斑塊積分統計結果顯示風痰瘀阻型較風痰火亢、氣虛血瘀、痰熱腑實、陰虛陽亢型比較顯著升高；風痰火亢、風痰瘀阻型斑塊檢出率高于其他證型，提示缺血性中風病患者不同中醫證型頸動脈斑塊硬化程度不同，可以為臨床治療提供客觀依據。邱厚道等[22]通過頸動脈彩超檢出90 例缺血性中風病急性期患者中動脈粥樣硬化者高達73 例，其中形成粥樣斑塊者62例，此研究發現以“火、痰”邪為主的風火上擾型、痰濕蒙神型、痰熱腑實型及風痰火亢型檢出頸動脈粥樣硬化幾率較陰虛風動型、氣虛血瘀型、風痰瘀阻型明顯增高，可認為頸動脈粥樣硬化與中醫之“火、痰”邪存在一定相關性，提示臨床可將頸動脈粥樣硬化作為缺血性中風病中醫辨證分型的參考指標，同時也可指導臨床中醫治療。

2.5 其他

符布清等[25]通過血栓彈力儀描繪出不同中醫證型急性缺血性中風病人血栓彈力圖，證明不同中醫證型組急性缺血性中風病的血栓形成過程各因素的強弱存在一定差別，提示血栓彈力圖參數檢測可作為急性缺血性中風病中醫辨證分型參考的微觀指標。導師滕晶教授團隊基于“中醫脈診通過‘獨取寸口’來測知人體氣血陰陽變化，中醫認為寸口脈是整體血脈的基本單位的信息窗”的理念，率先提出以寸口部橈動脈為基點，以彩色多普勒超聲作為研究缺血性中風病的技術手段，結合解剖學位置和血流動力學，開展寸口部橈動脈彩色多普勒超聲與中醫辨證分型分布特點的研究，探討分析缺血性中風中醫辨證與寸口部橈動脈彩色多普勒超聲參數之間的相關性，以期為缺血性中風中醫辨證分型提供新的客觀化依據，提高本病臨床辨治水平。

3 小結

中醫辨證分型客觀化研究是近年來研究熱點，其中影像學與主觀辨證評估結合的研究觀念己經在臨床醫學上取得了初步進展，從方法學上解決了目前疾病辨證分型客觀化研究的難點。筆者認為，現代影像技術的發展應用給中醫辨證分型的客觀化提供了新的突破口，影像學客觀化、量化指標將為辨證分型提供客觀依據，綜合運用現代影像學技術在辨證缺血性中風病等臨床疾病方面必將得到進一步發展，這對中醫學科學研究發展具有很大的臨床意義。