VSD在褥瘡治療中的應用

祝杏，王永翔

(1.西北民族大學，甘肅 蘭州；2.甘肅省第二人民醫院整形美容中心，甘肅 蘭州)

0 引言

褥瘡也稱壓瘡，是一種壓迫性潰瘍，由壓力、剪切力或摩擦力導致皮膚、皮下組織及肌肉的局限性損傷，常發生在骨隆突處[1]。隨著經濟、社會的發展，年老體弱、長期臥床的病人增多，褥瘡的發病率隨之增加；創面深及肌腱、骨骼，可并發骨髓炎、骨壞死和營養丟失，使創面更加難以愈合[2]。褥瘡給患者帶來痛苦、降低患者的生活質量，嚴重的褥瘡可因繼發感染而加重病情，嚴重者可引起感染性休克，甚至危及生命[3]。

1 褥瘡分度和病理分期

根據潰爛的深度，褥瘡可分為4度：Ⅰ度：創面深達真皮層；Ⅱ度：創面深達皮下脂肪層；Ⅲ度：創面涉及肌肉層；Ⅳ度：創面深達骨、關節或骨關節[4]。Ⅲ、Ⅳ度根據發展過程又可分為進展期、感染期及修復期：進展期創口常為火山口樣，邊緣有環狀壞死暈斑，基底部多為固化或液化的壞死組織，可見非炎性分泌物，一般無新生肉芽組織；感染期創面常被炎性組織覆蓋，早期可見壞死、炎性組織并存，晚期可為單獨的污穢及肉芽組織創面，可見大量炎性分泌物或膿性滲出；修復期創口邊緣及基底部被新生肉芽組織代替，分泌物不多，常為淡黃色的組織滲出液，無殘留的壞死組織[5]。Ⅰ、Ⅱ度褥瘡保守治療多可痊愈，Ⅲ、Ⅳ度褥瘡的治療方法復雜多樣，臨床工作者們一直在探索提高Ⅲ、Ⅳ度褥瘡治愈率和患者滿意度的更有效的方法。1992年德國Fleischmann博士發明了封閉負壓引流裝置(VSD)，裘華德教授等在1994年將該裝置引進國內，封閉負壓引流裝置(VSD)的引進并用于褥瘡的輔助治療，使褥瘡的治療取得革命性的進展。

2 封閉負壓引流裝置(VSD)運用于褥瘡的治療方法

2.1 VSD聯合藥物

隨著患者對褥瘡治療水平的要求提高，臨床工作者一直致力于探索更有效的治療方法，其中VSD聯合藥物的治療方法大致有以下幾種：(1)VSD聯合瘡瘍靈散；(2)VSD聯合生肌膏；(3)VSD聯合貝復濟；(4)VSD聯合托里透濃湯。

2.1.1 VSD聯合瘡瘍靈散

先清創，如有水泡形成，在無菌條件下剪破水泡皮，清除壞死組織及痂皮，常規消毒；清創術后，于創面基底涂抹瘡瘍靈，視創面條件決定涂抹厚度，若條件較差，涂1mm厚，若條件尚可，涂一薄層即可；涂抹瘡瘍靈后隔離墊覆蓋創面、放置一次性負壓封閉引流裝置、接通負壓。豐磊[6]運用該方法對90例褥瘡患者進行治療，結果90例全部愈合，認為瘡瘍靈聯合VSD治療褥瘡操作簡便，療效可靠，實用性強。吳艷[7]對100例褥瘡患者進行研究，發現予以瘡瘍靈散聯合VSD治療組的治療效果及患者滿意度明顯高于僅予瘡瘍靈散組，認為瘡瘍靈散聯合VSD治療褥瘡療效顯著、患者滿意度高、值得臨床推廣使用。彭艷群[8]的研究也發現與接受瘡瘍靈散治療的患者相比，瘡瘍靈散聯合VSD治療的患者滿意度更高、治療效果更明顯，其認為對褥瘡患者采用瘡瘍靈散聯合VSD治療，治療效果顯著，具有被進一步推廣至臨床應用的價值。

2.1.2 VSD聯合生肌膏

徹底清創后，放置VSD，創面肉芽組織長出，創面新鮮、血供良好，將生肌膏(中藥配制)均勻的涂抹于創面。葉琪軍[9]將該方法應用于Ⅲ度骶尾部褥瘡患者，認為生肌膏聯合VSD，可加快肉芽組織生長、促進創面愈合、縮短病程。楊春暉[10]等將72例采用了該方法的褥瘡患者同72例采用傳統清創換藥的患者進行對比研究，發現VSD聯合生肌膏組在新鮮肉芽形成、創面愈合時間、平均住院時間、半年復發率、醫生換藥次數等方面均明顯低于傳統清創換藥組，1～2個月內愈合率明顯高于傳統組；認為VSD聯合生肌膏，能有效提高創面愈合速度。高益斌[11]等將VSD結合生肌膏外敷治療的患者與常規換藥治療的患者比較后認為：VSD持續高負壓吸引徹底清除滲液，可有效控制感染、促進肉芽組織生長；外敷生肌膏后，改善局部血供的同時，使新生肉芽上皮細胞生長迅速，治療過程風險小、療程短，為臨床治療褥瘡提供了一種安全、有效的新方法。

2.1.3 VSD聯合其他藥物

目前有學者研究獨特的藥物聯合VSD，如馬太成[12]等將托里透膿湯口服聯合VSD治療的患者作為觀察組，常規方法治療的作為對照組，兩組間進行比較研究后發現托里透膿湯聯合VSD治療難治性褥瘡能夠快速祛腐生新，療效較明顯。李挺[13]將給予VSD聯合貝復濟治療的患者與單純封閉負壓吸引治療的患者相比較后，認為VSD聯合貝復濟治療骶尾部褥瘡有效提高臨床療效、縮短住院時間、促進創面愈合、加快患者恢復、降低住院費用、減輕患者經濟壓力，值得推廣應用。

2.2 VSD聯合材料

褥瘡好發于年老體弱、長期臥床的病人。體質差、不能耐受手術，亦或患者及家屬拒絕手術治療，為了提高這部分患者的生活質量，一些學者研究了VSD聯合材料的治療方法。曾志芬[14]等采用 Aquacel-Ag敷料交替使用VSD成功治療了巨大骶尾部褥瘡1例，認為VSD聯合Aquacel-Ag敷料能有效促進Ⅳ期褥瘡愈合，具一定的先進性，且操作簡單，設備要求不高，可減輕護理工作量，值得在基層醫院及各種養老機構中推廣；在患者全身狀況差，或患者及家屬不愿接受手術治療的情況下，可采用此法治療Ⅳ期褥瘡。趙月強[15]等采用傳統植皮術或皮瓣轉移術作為對照組與VSD聯合皮膚牽張器治療作為試驗組進行對照研究，認為VSD聯合皮膚牽張器治療難愈性褥瘡方法簡單、結果可靠、創傷小、并發癥少。

2.3 封閉負壓引流(VSD)技術聯合皮瓣、筋膜瓣、肌皮瓣、組合肌皮瓣

根據創面的深度、部位，選擇相應的皮瓣、筋膜瓣、肌瓣、肌皮瓣、組合肌皮瓣等，一般用于褥瘡治療的皮瓣有A-T型皮瓣；肌皮瓣有闊筋膜張肌肌皮瓣、臀大肌肌皮瓣、臀上動脈穿支皮瓣、臀下動脈穿支皮瓣；組合肌皮瓣有闊筋膜張肌肌皮瓣+股直肌肌瓣、臀大肌轉移+改良菱形皮瓣。褥瘡創面條件差，一般均需行二期手術；一期使用VSD、創面新鮮后可行二期轉瓣術。下面對近年應用最多的幾種轉瓣方法進行總結。

2.3.1 VSD聯合臀大肌肌皮瓣

一般進行多次清創和使用VSD，肉芽組織新鮮、血供良好后，行臀大肌皮瓣轉移修復術。田大為[16]等對截癱后臀部難治性褥瘡患者采用該方法后認為：VSD能夠控制創面的炎癥、促進肉芽組織的生長，配合臀大肌轉移皮瓣效果良好。周仙穎[17]采用該方法對骶尾部難治性褥瘡患者進行治療，認為對骶尾部難治性褥瘡患者采用該方法進行治療，可以有效改善患者的創面情況，促進患者早日康復，值得臨床推廣?？讘検鯷18]等對骶尾部褥瘡患者采用該方法，發現所有患者均未出現并發癥，且隨訪1年均未見復發，皮瓣成活率100%，認為該方法能有效改善患者創面情況，治愈率高、復發率低，值得臨床推廣與應用。

2.3.2 VSD聯合闊筋膜張肌肌皮瓣

對于股骨大轉子區難治性褥瘡，大多采用VSD聯合闊筋膜張肌肌皮瓣。轉移肌皮瓣前，創面需經過數次更換VSD，待創面肉芽組織新鮮后，行二期闊筋膜張肌肌皮瓣轉移修復術。蘇顯林[19]等采用該方法對1例股前竇道型大轉子區褥瘡患者進行治療，結果發現VSD聯合 V-Y 闊筋膜張肌肌皮瓣可以很好治療股前竇道型大轉子區褥瘡，可縮短病程、有效治愈，且創傷小、并發癥少。李艷玲[20]等對髖部褥瘡患者采用該方法發現全部患者肌皮瓣成活良好，創面均一期愈合，隨訪6個月，褥瘡均無復發，認為該方法操作簡單、安全、有效，褥瘡不易復發，值得臨床推廣應用。鄭介飛[21]等對大轉子區褥瘡患者使用該方法后發現轉移肌皮瓣全部成活，褥瘡創面完全封閉，認為這種方法治療大轉子區褥瘡相對可靠，轉移方便，組織供應量大，療效顯著。

2.3.3 靈活選擇相應的術式

根據褥瘡發生的部位及其分度，靈活選擇相應的術式，如溫裕慶[22]等采用A-T形皮瓣聯合封閉引流裝置修復Ⅲ、Ⅳ度老年性骶尾部潰瘍型褥瘡，有骨外露時先予肌瓣覆蓋，治療后全部患者皮瓣顏色正常，外觀及彈性良好，均獲得了滿意的療效；他們認為本手術方法簡單、損傷較小，是修復老年性骶尾部褥瘡的可靠治療方法。對于大粗隆部重度褥瘡，VSD加組合肌皮瓣治療效果較佳，如趙曉芳[23]等采用VSD聯合闊筋膜張肌肌皮瓣加股直肌肌瓣的方法對大粗隆部重度褥瘡患者進行治療，結果顯示用VSD控制感染后利用肌瓣填充無效腔、肌皮瓣修復大粗隆部皮膚缺損，修復后大粗隆部皮膚具有良好的抗壓性。

3 小結

目前對于褥瘡的治療，指南推薦使用VSD等方法治療創面大且深的難治性褥瘡[24]。VSD具有加快肉芽組織生長、降低創面感染率、減輕組織水腫等優點，從而發揮加快創面愈合的作用[25,26]。臨床工作中，應根據患者的創面情況、全身狀況及家庭經濟條件，綜合考慮患者的整體受益，選擇最適合患者的治療方法。