鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療非侵襲型真菌性鼻竇炎20例臨床分析

錢小飛，周梅花，儲宇霄，徐允良，王永軍，陳建良

(江蘇省宜興市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，江蘇 宜興)

0 引言

隨著體檢工作的普遍開展，也由于CT等影像技術(shù)的普及和進步，非侵襲型真菌性鼻竇炎臨床上越來越容易被辨別和診斷。其作為一種常見的耳鼻咽喉科疾病，通常會出現(xiàn)鼻塞、鼻腔異味、豆?jié){樣膿涕、涕中帶血及頭痛等癥狀。近年來，鼻內(nèi)鏡手術(shù)已逐漸應(yīng)用于該疾病的治療，有著廣闊的治療前景。我院作為基層醫(yī)院也大力開展鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，現(xiàn)分析2015年10月至2019年10月我科收治的經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的20例非侵襲型真菌性鼻竇炎患者的療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組研究對象共包括20例非侵襲型真菌性鼻竇炎患者。其中男性11例，女性9例，年齡39～74歲，平均57.45歲。病程4天～2年不等。臨床癥狀中，有鼻塞者9例，涕血者7例，頭痛者9例，嗅覺喪失者1例，面部脹痛不適者2例。鼻內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)：有竇口黏膜水腫者7例，竇口發(fā)現(xiàn)豆?jié){樣膿性分泌物者10例，中鼻道有干酪樣物或鈣化團塊者1例，嗅裂有干酪樣物或鈣化團塊者1例，中鼻甲息肉樣變者1例，中鼻甲增生者5例，鼻中隔偏曲多較輕。經(jīng)鼻竇CT檢查發(fā)現(xiàn)：病變累及上頜竇者共18例，其中單側(cè)16例，雙側(cè)2例，上頜竇累及篩竇者5例，上頜竇累及篩竇、額竇者6例，累及全組鼻竇者2例，單純蝶竇病變者1例，蝶竇累及后組篩竇1例，并發(fā)鼻息肉者9例，并發(fā)過敏性鼻炎者3例，伴糖尿病者4例。所有患者均無長期應(yīng)用抗生素或激素史。

1.2 方法

所有患者術(shù)前常規(guī)行鼻竇三維CT攝片及鼻內(nèi)鏡檢查，以確定鼻腔有無新生物、竇口堵塞程度、病灶部位及大小、有無鼻中隔偏曲及鼻竇炎等情況。20例患者全部在全身麻醉下完成手術(shù)。中鼻道有息肉或水腫者，先清除病灶、擴大視野，中鼻甲肥大或反張者，作部分切除成形，然后切除鉤突，使用反張鉗或切割吸引器擴大上頜竇口，如累及篩竇、額竇或蝶竇則需開放受累竇腔。充分擴大竇腔后，使用吸引器、息肉鉗等配合清理竇腔內(nèi)鈣化的真菌團塊、干酪樣分泌物及膿性分泌物等。清理完成后務(wù)必用生理鹽水反復沖洗竇腔，用70°鼻內(nèi)鏡反復觀察竇腔各壁，如有殘留病變組織及時清除。所有清除的病變組織和真菌團塊均送病理檢查。手術(shù)完畢，術(shù)腔用粘多糖沖洗，再用明膠海綿及氣囊等填塞鼻腔，約2～3d后取出填塞物。自取出填塞物后即可開始鼻腔沖洗，持續(xù)1～2個月，同時予類固醇鼻噴劑噴鼻，部分水腫嚴重者予適當口服激素。術(shù)后5d出院，約1周后即開始常規(guī)門診鼻內(nèi)鏡下?lián)Q藥，共隨訪6個月。

1.3 療效標準

顯效：臨床癥狀消失或得到顯著控制，鼻內(nèi)鏡檢查見竇口開放良好，竇腔黏膜上皮化，引流通暢且未見膿性分泌物；有效：經(jīng)治療后臨床癥狀明顯改善，鼻內(nèi)鏡檢查見竇腔黏膜仍有水腫或小塊肉芽組織，有一定量膿性分泌物，甚至鈣化真菌團塊；無效：不僅癥狀無好轉(zhuǎn)，而且鼻內(nèi)鏡檢查見竇口狹窄，術(shù)腔粘連，黏膜水腫明顯，或有息肉形成，有較多膿性分泌物及鈣化團塊。

2 結(jié)果

20例患者手術(shù)均成功，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。所有患者術(shù)后病理切片檢查均見真菌成分。隨訪6個月后，依據(jù)上述療效評價標準判定療效。其中，顯效者18例(90.00%)，有效者2例(10.00%)，未再次手術(shù)。門診隨訪復查鼻竇CT均未顯示復發(fā)。

3 討論

真菌性鼻竇炎是鼻科常見的一種特異性感染性疾病。病原包括曲霉菌、念珠菌、Seeber鼻孢子菌、申克孢子菌及毛霉菌等，其中以曲霉菌多見。依據(jù)病理可分為侵襲型和非侵襲型，以后者為主。發(fā)病部位以上頜竇多見[1]。人體感染后可引發(fā)一些非特異性癥狀，少數(shù)患者可無癥狀。早期如不引起足夠重視，則可能引發(fā)血液系統(tǒng)感染等[2]。非侵襲型真菌性鼻竇炎的發(fā)病多與患者機體免疫力有相當密切的關(guān)系，如患者免疫力較強，則相應(yīng)的鼻竇炎癥狀較輕，反之癥狀則較重，比如患者長期使用抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、接受放療或伴有糖尿病等基礎(chǔ)性疾病較易引發(fā)真菌性鼻竇炎。有研究顯示，真菌存活的有利因素包括：高糖、低氧及免疫力低下等，如發(fā)病因素超過一種，則發(fā)病幾率會大大增加[3]。非侵襲型真菌性鼻竇炎依據(jù)不同的病理改變分為真菌球和變應(yīng)性真菌性鼻-鼻竇炎。前者鼻竇內(nèi)病變大體特征為干酪樣、壞死樣或肉芽腫樣物，呈暗褐色或灰黑色團塊狀。鏡下可見大量真菌菌絲、孢子，以及退變的上皮細胞、白細胞。鼻竇黏膜無真菌侵犯。而變應(yīng)性真菌性鼻-鼻竇炎大體特征為堅硬、易碎或濕泥狀物，多呈黃綠色或棕色，鏡下可見淡嗜酸性或淡嗜堿性變應(yīng)性黏蛋白、嗜酸細胞、夏雷結(jié)晶等。鼻竇黏膜亦無真菌侵犯。

鼻竇三維CT是目前公認的非侵襲型真菌性鼻竇炎的常規(guī)檢查手段。因該病癥狀較多且復雜，除與普通鼻竇炎鑒別外，尚需與鼻竇腫瘤相鑒別。在協(xié)助診斷方面，CT無疑有較大的優(yōu)勢。

對于該類疾病，臨床治療方法主要包括：常規(guī)藥物治療及手術(shù)等。但目前常規(guī)抗真菌藥物、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、鼻竇炎中成藥制劑、鼻噴類固醇激素及鼻腔沖洗等療效尚不太顯著。有研究證實，通過口服氟康唑和伊曲康唑等抗真菌藥物治療非侵襲型真菌性鼻竇炎，在臨床癥狀改善上均不如手術(shù)有優(yōu)勢[2]。

手術(shù)是目前針對非侵襲型真菌性鼻竇炎唯一證實有效的治療手段[4]。根據(jù)其病理特點，手術(shù)原則是清除竇腔內(nèi)病變，改善其通氣及引流，同時由于黏膜未被真菌侵犯，可保留竇腔黏膜及骨壁。相對于傳統(tǒng)手術(shù)，起源于上世紀八十年代的鼻內(nèi)鏡手術(shù)因具備清晰放大的照明效果，并可抵近觀察，故能清楚窺見竇腔各角落。精細準確的操作不僅可對病灶進行直接處理，避免遺留病灶，還可高效矯正諸如息肉樣變、反向、肥大或泡性中鼻甲及肥大鉤突等異常解剖，擴大中鼻道引流通道，避免誤損傷鄰近正常結(jié)構(gòu)。對于接近正常的輕度或中度水腫型黏膜盡可能保留，從而保留了這部分鼻腔鼻竇黏膜的正常生理功能。加之去除了真菌賴以生存的微環(huán)境，故可促進術(shù)后鼻腔鼻竇功能的迅速恢復。對于上頜竇病變而言，目前流行的鼻內(nèi)鏡手術(shù)路徑包括：中鼻道入路、中鼻道入路聯(lián)合下鼻道開窗術(shù)、尖牙窩入路等。有研究顯示，鼻內(nèi)鏡中鼻道入路聯(lián)合下鼻道開窗術(shù)因過多損傷正常黏膜，已成為非侵襲型真菌性上頜竇炎易復發(fā)因素之一[5]。本研究所有患者均采用單純中鼻道入路手術(shù)，但術(shù)中采用70°鼻內(nèi)鏡多角度觀察竇腔各壁，未遺留死角，從而避免下鼻道開窗或尖牙窩入路帶來的過多正常黏膜損傷，術(shù)后無復發(fā)病例出現(xiàn)。

術(shù)后常規(guī)鼻腔沖洗及換藥不僅減少術(shù)腔痂皮積聚，保持分泌物排出通道通暢，促進黏膜水腫的消退，還有助于恢復竇腔黏膜纖毛清除功能。術(shù)后，特別是變應(yīng)性真菌性鼻-鼻竇炎，尚需予以鼻噴或口服類固醇激素等，可消減炎癥及黏膜變態(tài)反應(yīng)、促進黏膜水腫消退及促進黏膜上皮化[6]。而術(shù)后應(yīng)用抗真菌藥物則一般認為大可不必。

在隨訪換藥的重要性方面，筆者所在醫(yī)院已建立起隨訪半年、常規(guī)清理結(jié)痂、囊泡等及鼻腔沖洗等一系列完整體系，對預防復發(fā)意義重大。患者經(jīng)宣傳教育大都依從良好，手術(shù)者能一手掌握患者術(shù)后隨訪情況，從而推行針對性、個性化隨訪和治療方案。

綜上所述，對非侵襲型真菌性鼻竇炎患者施行鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，不僅療效顯著，最大可能保護了正常生理功能、避免復發(fā)，而且具有安全、可靠的特點，值得在基層醫(yī)院廣泛推廣。