李家邦教授中醫(yī)師承教育教學經(jīng)驗總結(jié)
——中醫(yī)藥治療大腸癌的臨床經(jīng)驗探討

黃國棟，吳映霖，陳少卿，余淑嬌

(南昌大學第一附屬醫(yī)院，江西 南昌)

0 引言

大腸癌是指原發(fā)于結(jié)腸、直腸的惡性腫瘤，屬于中醫(yī)“腸覃”、“積聚”、“臟毒”、“鎖肛痔”等范疇，是最常見的消化道癌瘤之一。其中低位大腸癌(直腸癌)占大腸癌的60%～75%。在我國大腸癌發(fā)病率占惡性腫瘤中第4位，發(fā)病年齡以40～60歲最多見[1-3]。 加強對本病的防治研究有極其重要的意義，中醫(yī)藥在防治大腸癌方面有著豐富的經(jīng)驗和獨特的優(yōu)勢，并取得了一定進展，其具有的積極作用越來越受到人們的重視，出現(xiàn)大量實驗和臨床研究報道。中醫(yī)藥治療，在提高患者生存質(zhì)量，增強機體免疫能力及防止復發(fā)轉(zhuǎn)移，延長生存期方面取得了很好的效果。近年來大腸癌的發(fā)病率在逐年增高，在研究大腸癌的綜合治療中，中醫(yī)藥取得很大進步，不局限于單純中藥湯劑治療，同時注重中醫(yī)藥配合化療治療，并尋求中成藥及中醫(yī)的其它獨特治法，中醫(yī)多途徑多方式的治療方法，在提高大腸癌術(shù)后患者生存率、改善生活質(zhì)量、減少化療毒副作用起到較好的治療效果[4-6]。國家級名中醫(yī)、博士研究生導師、湘雅醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合研究所所長、全國第三批名老中醫(yī)藥學術(shù)經(jīng)驗繼承人指導老師、國家中醫(yī)藥管理局脾胃病重點學科學科帶頭人李家邦教授善用中醫(yī)治療大腸癌，在治療晚期大腸癌方面經(jīng)驗豐富，李家邦教授辨治經(jīng)驗主要可概括為：益氣健脾，扶正培本；活血化瘀，解毒祛邪；攻補兼施，輕重得當。李家邦教授認為，對腸癌患者的兼證必須予以重視，及時結(jié)合病因病機予以施治；針對腸癌類疾病不同病程階段的不同特點，亦當區(qū)別治療。結(jié)直腸癌可采用手術(shù)和放化療的西醫(yī)治療方法，還可以在確診后采用中醫(yī)中藥治療[7-9]。中醫(yī)治療主要是使用中草藥，再配合西醫(yī)的治療，這樣能夠達到減輕放化療的毒副反應，增加抗腫瘤的效果。同時還能夠讓病人迅速的恢復，起扶正的作用。另外中藥本身有抗腫瘤的作用，能夠直接殺滅腫瘤細胞，抑制腫瘤生長。李家邦教授臨證針對腫瘤病人邪實與正虛并存的特點，將扶正培本、健脾理氣、活血化瘀治法與化療有機地結(jié)合起來。強調(diào)在腫瘤的治療上，中醫(yī)、西醫(yī)各有所長，不能執(zhí)一而廢其它，二者緊密結(jié)合，通過綜合治療的優(yōu)勢，以達到治愈腫瘤或最大可能的提高生命質(zhì)量、延長存活期的目的。

1 癌者多虛，治療注重扶正培本，健脾理氣

李家邦教授認為，癌病的發(fā)生多起于正虛，癌者多虛，正氣與邪抗爭，日久失衡，正氣耗傷，無力抗邪，邪勝所致。因腫瘤為消耗性疾病，患者多為久病體虛，正氣過耗，損其根本，傷其元氣。在腫瘤的治療上，要將顧護正氣作為根本，貫穿疾病的整個治療過程。惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展也和正氣不足密切相關(guān)。有些患者就以消瘦、貧血為首發(fā)癥狀而就診。患者正氣不足與病后脾胃運化不健，納食減少，化源不足或者伴有出血，氣隨血去等原因有關(guān)。一般來說，初期多氣虛，漸至氣陰兩傷，氣血兩虛，終至氣血陰陽俱虛、陰陽離訣而死亡[10-11]。李家邦教授在顧護元氣方面擁有自己獨特的治療經(jīng)驗，善于多參同用，將人參、黨參、北沙參、太子參、玄參、丹參等進行合理的配伍選擇同時使用。人參大補兀氣，補氣生血，助精養(yǎng)神，黨參，有補脾益肺，養(yǎng)血生津之效，提高人體免疫機能。太子參歸肺脾兩經(jīng)，偏重于補脾益氣，養(yǎng)陰生津。丹參可活血化瘀、通經(jīng)止痛，與其他參類同用有通補兼施之效，加強補益效果。另外李家邦教授還喜歡用靈芝、黃芪、白術(shù)、黃精等配合其他參類同用，充分利用其中的多糖類物質(zhì)抗癌如人參多糖、黃芪多糖等。

2 以通為用，活血化瘀，重清濕熱

李家邦教授在大腸癌的治療上善以通為用，用化痰行瘀法治療大腸癌。對于大腸癌患者，通常采用行氣通腑，化痰行瘀的方法治療，現(xiàn)代藥理表明，腑氣不通時運用行氣藥可促進腸道蠕動，緩解平滑肌痙攣，加速瘀血、停聚的痰飲排出體外，化痰祛瘀、行氣止痛。痰既是病理產(chǎn)物又是致病因子，化痰藥除了有化痰之效還可改善血液循環(huán)，調(diào)節(jié)免疫。而活血化瘀藥的運用除了可加快血液運行速度，改善局部缺血，還可抑制局部炎癥反應，促進炎性物質(zhì)吸收。氣滯血瘀是發(fā)生癌證的主要病理機制，是發(fā)生腫瘤的病因，同時也是結(jié)果。清代王清任《醫(yī)林改錯》云：“肚腹結(jié)塊，必有形之血”,其膈下逐瘀湯、血府逐瘀湯是活血化瘀的代表方劑。李家邦教授對血瘀與腫瘤的關(guān)系及活血化瘀治療腫瘤有較細致地研究，認為后者有可能在腫瘤的化療增效、抗轉(zhuǎn)移、止痛等方面發(fā)揮重要作用。腫瘤病人當出現(xiàn)以下癥狀時，可考慮有瘀血癥的存在，并應進行活血化瘀為主要治法的治療：①有刺痛或絞痛的疼痛特點；②舌質(zhì)紫暗、有瘀斑、舌下靜脈增粗；③皮膚發(fā)黑、紫斑、皮膚粗糙或肌膚甲錯；④脈象澀滯；⑤血液粘度增高、血小板凝聚狀態(tài)、血漿纖維蛋白原、纖維蛋白降解產(chǎn)物出現(xiàn)異常。常用的活血化瘀藥物有莪術(shù)、三棱、王不留行、穿山甲、水蛭、丹參、當歸、赤芍、郁金、姜黃等。從古到今，各位醫(yī)家對大腸癌的病因病機已達成共識，即病位在腸，屬虛實夾雜之癥，邪毒以濕熱瘀毒為主，其虛責之肺脾腎。李家邦教授在共識之外，更偏重于從大腸濕熱論治，大腸濕熱病機在整個疾病的發(fā)展過程中最為常見，且易于演變，成為復雜證型，其病機復雜，病程纏綿，因此李家邦教授在運用清熱利濕法治療大腸癌患者時重在平衡患者體內(nèi)氣血陰陽，以改善患者“腫瘤體質(zhì)”為目的[12-13]。

3 重視心理治療、重視胃氣，綜合治療

李家邦教授認為癌癥病機復雜，病情兇險，由于現(xiàn)代醫(yī)學對癌毒認識的局限性，很多腫瘤還不能取得很好的療效。患者身體的疼痛不適，治療的經(jīng)濟負擔，對預后的擔憂和恐懼以及社會家庭因素各方面影響，都容易導致癌癥患者在治療過程中產(chǎn)生抑郁、焦慮、痛苦和絕望等心理問題，嚴重者影響治療療效，甚至危及患者生命。所以在消除患者身體痛苦的同時我們應該密切關(guān)注病人的心理變化。所以李家邦教授在處方中常加郁金、香附之品疏肝解郁，遠志、茯神、酸棗仁定志安神，養(yǎng)陰柔肝；臨床接診上，李家邦教授善于從言行上循循善誘，潛移默化，使其放松心態(tài)。在李家邦教授面前，患者常常能放下心理包袱，積極配合治療，使精神狀況和生活質(zhì)量得到改善，生存期明顯延長。晚期腫瘤病人往往胃腸功能較差，嘔吐、惡心、不能進食，服用中藥湯劑有時有一定困難。這就要求，盡量不開大方，盡量不用或少用對胃有刺激性的藥物，藥液盡量濃煎。若不能口服，則可考慮保留灌腸，以期發(fā)揮其應有的治療作用。并在治療上注意養(yǎng)胃氣。在治療上注重綜合治療，免疫治療、基因治療、靶向治療、放療、化療配合手術(shù)、中醫(yī)藥治療，各種方法靈活搭配，取中西醫(yī)治療之長。

4 注重預防和飲食調(diào)理，博采眾長

預防上強調(diào)患者注意飲食結(jié)構(gòu)改變，并配合中醫(yī)太極拳、八段錦等體育鍛煉加強患者體質(zhì)，通過中藥藥膳和西醫(yī)胃腸營養(yǎng)、靜脈營養(yǎng)、要素飲食，運用提高人體免疫功能和調(diào)整人體陰陽、氣血津液、五臟六腑平衡的中藥配合胃腸營養(yǎng)、靜脈營養(yǎng)、要素飲食等加強患者體質(zhì)，則可以防止腫瘤的轉(zhuǎn)移，達到預防復發(fā)，延長生存期的功效。抑制腫瘤細胞的生長，緩解病人由于腫瘤而造成的各種不適癥狀，提高生活質(zhì)量，延長病人的生存期。

李家邦教授多年來一直致力于潰瘍性結(jié)腸炎和腸癌的中西結(jié)合臨床治療和基礎研究。根據(jù)李家邦教授經(jīng)驗，在中藥方劑治療也有一些經(jīng)驗，并分享病案一例. 在辨證論證的時候我們應當考慮疾病的基本病機，結(jié)合病人的具體情況，靈活運用方藥配伍，以祛除病邪。

5 病案舉隅

龔某，男,64歲。2019年4月28日初診。2018年2月因“腹脹、腹痛3月余，黑便1月余”行腸鏡示：結(jié)腸癌。3月10日在全麻下行結(jié)腸癌根治術(shù)，術(shù)后病理示：結(jié)腸潰瘍型中分化腺癌(6cm×5cm),侵達外膜，腸周淋巴結(jié)7/11可見癌，上下切線未見癌。術(shù)后恢復良好。腫瘤標志物示：CEA9.7ng/mL,CA 19-947.0ku/L(2008- 03- 9)。后予OLF方案化療1周期，化療反應輕。現(xiàn)時感腹脹，無腹痛，乏力，納少，眠可，大便不盡感，日2次，質(zhì)不稀，小便可。舌黯邊有瘀斑，苔白，脈弱。診斷：中醫(yī)診斷：腸積(痰瘀互結(jié)，脾胃虛弱證)。西醫(yī)診斷：結(jié)腸癌術(shù)后。處理：繼續(xù)行OLF方案化療,14d后評價療效，以決定此化療方案是否有效。化療間期服用中藥。中藥以扶正健脾、解毒散結(jié)為主，整方如下：當歸18g，川芎18g，牡蠣20g，鱉甲20g，白英18g，靈芝20g，黃精20g，麥冬20g，人參20g，黨參30g，丹參10g，北沙參20g，太子參15g，炒白術(shù)10g,黃芪30g,茯苓15g,陳皮12g,清半夏9g,白花蛇舌草30g,雞內(nèi)金20g,苡米20g,蒲公英30g,莪術(shù)15g,五味子9g,生甘草6g。6劑，水煎服，日1劑。囑濃煎少量頻服，服6日，休1日。2019年6月3日二診，感癥狀較前減輕，服藥平妥。處理：上方繼服，如有不適，來診調(diào)方，若無不適，可繼服30d。2019年7月2日三診，患者化療2周期結(jié)束，復查腫瘤標志物，指標降至正常。無腹脹、腹痛，大便干，納眠可。舌黯，苔白厚，脈弦。處理：繼續(xù)完成OLF方案化療，化療間期服用中藥。中藥以解毒散結(jié)通便為主，整方如下：白英18g，靈芝20g，黃精20g，人參20g，黨參30g，丹參10g，陳皮15g,清半夏12g,連翹24g,火麻仁30g,郁李仁24g,厚樸15g,玄參24g,全瓜蔞15g,檳榔15g,白花蛇舌草30g,佛手15g,木香9g,生甘草12g。6劑，水煎服，日1劑。囑濃煎少量頻服，服6日，休1日。囑定期復查，適度鍛煉，高蛋白高纖維素飲食。癥狀較前稍減輕，體力較前恢復，食欲較前增加，夜寐一般，小便較多，大便每日3-4次，量可，質(zhì)軟成形，舌稍紅、苔薄白、脈緩細。守7月2日方，加木香5g，改靈芝30g，＊20付，日一劑，早晚分服。2019年8月20日復診，精神狀態(tài)可，活動時偶感疲倦，體力可，無明顯畏寒，肛門墜脹感緩解，納可，睡眠可，大小便正常，體重半年來增加5斤。舌淡紅、苔薄白、脈緩。復查腫瘤標志物、肝功能均正常。予以處方：

白英18g，白花蛇舌草30g,雞內(nèi)金20g,苡米20g,靈芝20g，黃精20g，黨參20g，炒白術(shù)20g，太子參10g，丹參10g，郁金10g，香附10g，茯苓20g，地榆10g，黃芪12g,敗醬草15g，甘草6g，×20付，用法同前。患者至今精祌狀態(tài)良好，精神體力同常人無異。

在辨證論證的時候我們應當考慮疾病的基本病機，結(jié)合病人的具體情況，靈活運用方藥配伍，以祛除病邪。

按語：患者老年男性，素體本虛，脈絡破損離經(jīng)之血留滯于大腸，常不能及時消散而成瘀，當用活血化瘀藥散腸中之瘀滯，又因患者術(shù)后化療后損傷脾胃，耗傷氣血，是以在用藥的選擇上常用藥性緩和的祛瘀藥，如丹參、當歸、川芎，少用藥性峻猛的破血逐瘀藥。丹參性微寒而緩，善于活血祛瘀，涼血消瘀，通行血脈的同時祛瘀生新而不傷正氣。川芎辛散溫通，活血化瘀的同時長于理氣止痛，為“血中之氣藥，”氣行則血行，與丹參配伍可加強活血化瘀之效。當歸甘溫質(zhì)潤，活血化瘀的同時長于補血，為補血圣藥，配合方中北沙參、黨參可補氣生血調(diào)補術(shù)后氣血虧虛，此外當歸、火麻仁，郁李仁還可以潤腸通便，加速腸道的蠕動、促進瘀血的排出，“舊血不祛，新血不生”，有利于機體恢復。濕熱毒下注大腸而引起的氣陰兩傷證，治以清利濕熱，祛瘀解毒，兼益氣養(yǎng)陰，故方中以白花蛇舌草、白英等苦寒之藥下焦之熱毒，入大腸經(jīng)，引藥直達病所，功清熱解毒燥濕抗癌；熱毒雍滯大腸，傷之腸絡，迫血妄行，故見便血，予茯苓、苡米、地榆活血祛瘀兼涼腸血之熱，故見血止；予白術(shù)、雞內(nèi)金、黨參、茯苓健脾益氣，燥濕利水以祛濕邪；病至晚期，熱邪傷陰，氣隨津脫，多見氣陰兩傷，故方中予麥冬配合太子參、玄參、全瓜蔞同用，功益氣養(yǎng)陰，牡蠣、鱉甲、加強滋陰之功兼軟堅散結(jié)化瘤，癌病患者多氣機郁結(jié)，佐以郁金、陳皮行氣解郁，諸藥合用，使?jié)駸岫拘敖造睿鏆怅庪p補，佐行氣解郁以調(diào)達氣機，故藥至病緩。