從肺論治重癥患者胃腸障礙初探

費姝燁，周江

(1.南京中醫藥大學碩士研究生，江蘇 南京；2.南京中醫藥大學附屬醫院重癥醫學科，江蘇 南京)

0 引言

重癥患者胃腸功能障礙(Gastrointestinal Dysfunction, GID)常繼發于膿毒癥(Sepsis)、嚴重外傷，可導致多器官功能障礙綜合征(Multiple Organ Dysfunction Syndrome，MODS)而危及生命。胃腸道是危重病人最先受損的器官，各種致病因素通過損害胃腸道結構，使得其調節機制紊亂，導致消化、吸收、排泄、分泌和防御等功能障礙[1]。胃腸障礙在臨床上常表現為嘔吐、腹脹、腹瀉、停止排便排氣及應激性潰瘍等，常伴有腹內壓升高。目前國內外尚未明確統一的定義、診斷標準，缺乏嚴重程度的評估，加之實驗室檢查指標尚未完善，使得其診斷往往依賴于臨床癥狀觀察、體征監測(腸鳴音)等，西醫治療進展緩慢。隨著中醫藥的發展，大量研究表明中醫藥能有效地緩解胃腸障礙，達到修復黏膜屏障、促進消化吸收、恢復胃腸動力的目的[2]。本文從中醫從肺論治的角度，將基礎理論聯系臨床實踐展開分析，論述如下。

1 中醫概述

胃腸功能障礙根據其臨床表現，可歸屬于中醫學“痞滿”、“胃痛”、“腹脹”及“泄瀉”等范疇[3]，該病往往由于飲食、勞倦、外邪等內外因素使得脾胃功能受損所致，經久不治，正氣不復，最終走向“陰陽離決，生命乃絕”。本病本虛標實，病位在脾胃，與大腸、小腸有關。脾為后天之本，其主運化，是為氣血化生之源。水谷精微之運化輸布在脾氣推動的同時也有賴于胃的腐熟、大腸小腸的傳導輸布等，才能使得人體氣機順達，氣血充沛。早在《內經·平人氣象論》便提出了“有胃氣則生，無胃氣則死?！?，有無胃氣預示了疾病的預后轉歸，其顧護胃氣的思想不斷得到后世醫家的重視與發揚，至《脾胃論》提出：“內傷脾胃，百病由生”，更是明確提出脾胃的重要地位。而今保胃氣早已成為治療疾病的前提，也是治療胃腸障礙的基本原則?！额愖C治裁。內景綜要》云：“六腑傳化不藏，實而不能滿，故以通為補焉?！倍浮⒋竽c、小腸均為腑，故在顧護脾胃的同時，當著眼于通，即根據其氣滯、濕、痰、瘀、毒等病理因素側重不同、病機不同，而采用不同的“通”法治之，或清熱、或瀉下、或行氣、或化濕、或祛痰、或通瘀等，最終以達到通腑氣的目的。而肺臟既可聯系脾胃，又與腑氣通順相關，為一調節樞紐，從肺論治可成為治療胃腸障礙之新思路。

2 基礎理論

2.1 經絡五行關系

《靈樞·經脈》：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡大腸，還循胃口，上膈屬肺?！敝苯又赋隽朔闻c胃、大腸經絡相連。手太陰肺經與手陽明大腸經相表里，一陰一陽，一臟一腑，陰陽相接，臟腑相通，邪氣傳變，互相影響。即腸病可及肺，反之亦然。而肺與脾同屬太陰，胃與大腸同屬陽明，同名經絡經氣相通，相互為用[4]，一榮俱榮，病變亦可將邪氣他傳，脾胃病則損肺，腸病亦是，一損俱損。

另外，從五行來說，脾土生肺金，常有母病及子，子病犯母，兩者關系更為密切。胃腸障礙的根本是脾胃受損，脾土不足則難生肺金，肺金不足則不能制約肝木，肝木過剩則攻伐脾土，最終使得脾土更為虛弱，由此，脾胃虛弱更當調肺。其本為虛，則可益子補母，如補肺益脾法，實則瀉其子，即金郁泄之[5]，可在顧護脾胃的同時，加用瀉肺降濁、清肺通腑等法。肺在經絡、五行所處位置與脾胃息息相關，故調理脾胃可從肺論治。

2.2 調節氣機升降

氣機不暢是胃腸障礙的基本病機之一，脾胃氣機失司，則清陽不升，胃失和降，則可見嘔吐、胃痛、痞滿諸癥，氣血壅滯于胃腸，久之腑氣不通，則見大便不通、腹脹腹痛諸癥，更甚者可致全身氣機逆亂、陰陽離絕而亡。脾胃為中焦氣機樞紐[6]，而《素問·五臟生成》有云：“諸氣者，皆屬于肺。”說明了肺在氣的生成、運動中處于重要地位，脾胃升降氣機有賴于肺的調節。肺主氣，司呼吸，其宣發肅降，助脾升清，襄胃降濁，使得氣機和順，故調肺則可使脾胃氣機得舒，諸癥自愈[7]。同樣，大腸之氣主降中有升，肺之肅降助其傳導糟粕[8]，大腸之升亦促其宣發，一旦肺氣壅滯，失于肅降，則無力推動大腸傳導，亦可見大便不通。若腸腑之氣阻滯，亦影響肺之宣發肅降。肺之一呼一吸調節著中焦氣機升降出入，故欲暢達脾胃氣機可從肺論治。

2.3 促進功能協作

脾為后天之本，主運化，為一身氣血之源。水谷入口，經脾運化輸布，胃受納、腐熟，再由小腸盛、化物，泌別清濁，至大腸傳化糟粕，各司其職，相互協作，共同完成人體生理活動，缺一不可。臟腑功能失調，則胃腸功能障礙，最終導致脾胃受損，不經治療則日益加重，久之胃氣衰敗，走向死亡。而肺通調水道，為水之上源，既助津液分布周身，潤養胃腸，又襄脾代謝水濕。若肺通調水道失職，脾胃運化失常，多生積食、痰濕，則見納差、嘔吐、痞滿諸癥；大腸傳導失司，或混雜而下，則見泄瀉，或腑氣壅滯，腸燥不潤，則見大便干結不通、腹脹等[9]。日久脾胃虛弱，氣血不榮，而水濕、血瘀、痰濁等生于內而有礙胃氣，正氣不復，邪氣日重，則最終導致病勢愈重，身體日益趨下。正是脾胃的運化，大腸的傳導等功能的正常運行，人體生命活動才能完成。各臟腑功能協作有賴于肺的調節，故胃腸功能障礙可從肺論治。

3 臨床實踐

理論上來說從肺論治胃腸障礙是有充分論據的，而臨床實踐也同樣證實了其行之有效。隨著現代醫學的發展，肺與胃腸關系緊密已得到廣泛認可，臨床上多見胃腸障礙的患者出現肺損傷，或是重癥肺炎常伴有胃腸障礙，其很大程度上是因為肺與大腸在菌群微生態、信號通路及免疫介導等多方面密切相關[10]，這也與中醫的整體觀念不謀而合?；谖改c道與呼吸道黏膜有相似的生理基礎，圍繞肺、腸軸的具體機制關系的研究正不斷展開[11]。孫慧怡等通過潰瘍性結腸炎大鼠模型實驗證實了肺與大腸具有共同的黏膜屏障防御機制，并發現論肺治療潰瘍性結腸炎療效并不劣于論腸治療，且潰瘍黏膜修復效果明顯高于西藥組[12]。鄧婉君等在研究中醫治療重癥肺炎合并胃腸障礙的大量文獻中發現，運用宣肺通腑法和補益肺脾法均能有效地改善胃腸障礙[13]。席作武等通過宣肺、清肺、泄肺及養肺四法治療便秘獲得顯著療效，進一步驗證了腸病治肺的有效性[14]。吳平凡等通過觀察68例重癥胃腸障礙患者的臨床表現證實通腑理肺湯組較單服莫沙比利組可明顯降低腹內壓，并促進排氣排便[15]。

盡管大量文獻均展露了從肺論治胃腸障礙的優勢，在臨床實踐的檢驗下療效顯著，形式多樣，又便捷可行，但具體的西醫作用機制并不全面，其作用機制仍需要大量臨床及實驗數據，仍有許多領域未被開拓，如胃腸障礙的分期、中醫的臨床分型、從肺論治法的運用時機、預后征象等等均尚無定論，隨著病程進展，每一時期應當存在一定的規律，不同時期的用藥側重隨之有所偏差，即根據病人的臨床表現四診合參當有不同的中醫證型、分期，而相應在治肺的基礎上輔以他法，這是更為精細的劃分辨證，但臨床數據有限，還需從中積累挖掘。而重癥患者胃腸障礙的病位往往較為深入，病勢益重，我們當時刻警惕，早期發現，積極防治。根據患者的臨床表現判斷病位、病勢并調整用藥，以期做到更為精準的辨證論治。通過調肺通腑，顧護脾胃，梳理氣機，使得正復邪退，不至于邪氣深入而致胃氣衰敗。

4 討論展望

中醫各家治療胃腸障礙的角度不同，方法各有千秋，真正行之有效的用藥最終將殊途同歸，但重癥胃腸障礙的病人病情較重且較為復雜，從肺論治只是其中一個辨證思維，為臨床提供新的思路，中醫辨證論治如何與時俱進，高效地應用于臨床，仍需要我們不斷思索探知。另外中醫藥的應用形式多樣，如湯劑、針灸、灌腸、貼敷、洗浴等已在臨床大量開展并得到一部分患者的認可，但患者的依從性不同、中醫藥應用于胃腸障礙的理論機制不明確等各種原因，尚未能得到一致認同，同時，新型治療方式仍有擴展空間。隨著現代醫學發展，病種劃分更為細致，生存環境及體質不同，即使能在例如《內經》、《傷寒論》這樣的中醫經典理論中溯本求源，找到相應的治療經驗，其所處時代的病因病機、辨證方藥也與當代存在區別，不能盲目照搬，更要因人而異，辨證論治，而目前的臨床分型、辨證論治更待進一步總結完善。