原發性血小板增多癥合并肺栓塞病例報道1例

夏光寶，張興彩

(1.山東中醫藥大學中醫學院，山東 濟南；2.山東中醫藥大學附屬醫院，山東 濟南)

1 病例報道

患者女，70歲 ，主因發作性胸悶氣短5年余，加重10日入院，于2016年9月25日入院，患者自述5年前于快走后出現胸悶、氣短，版嘴唇發紫，無胸痛、無頭暈頭痛，無惡心嘔吐等癥，伴汗出，休息10min可緩解，未就診，3年前就診于我院，心電圖示T波改變，心臟彩超EF 0.65，二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣、肺動脈瓣輕度返流。考慮冠心病診斷，給予拜阿司匹林、倍他樂克、尼可地爾、立普妥治療，自述癥狀較前改善。10日前無明顯誘因上述癥狀發作較前頻繁，就診于我院，行心臟彩超示重度肺動脈高壓，LVEF 0.65，心電圖示T波改變。門診以肺動脈高壓待查收入我院。患者自發病以來，飲食睡眠可，大小便正常，體重半年來下降5kg左右。

入院查體：心率73次/min，血壓142/80mmHg,老年女性，一般情況可，呼吸均勻，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音，心尖搏動位置正常，心前區無隆起，心濁音界正常，心率73次/分，心率規整，第二心音亢進各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。余未見明顯異常。輔助檢查：N端腦鈉肽前體461.5pg/ml；凝血：凝血酶原時間28.5s，凝血酶原標準化比率2.63，凝血酶原時間活動度29%，凝血酶原時間比率2.71；血常規：白細胞15.71×109/L，中性粒細胞計數13.1×109/L，中性粒細胞百分比83.4%，紅細胞5.45×1012/L，血紅蛋白153g/L，血小板計數749×109/L；血生化：谷丙轉氨酶43U/L，谷草轉氨酶24U/L，谷氨酸脫氫酶8.6U/L，谷氨酸脫氫酶8.6U/L，總膽紅素27.5umol/L，尿酸 372umol/L；心臟彩超示：重度肺動脈高壓，LEF 0.65；肺動脈血管CTA掃描：肺動脈高壓，雙肺小動脈散在栓塞，雙肺炎癥，纖維灶；雙下肢動靜脈彩超：雙下肢動脈硬化聲像圖，右小腿肌間靜脈血栓形成；心電圖示T波改變；骨髓細胞形態學檢查：原發性血小板增多癥(可能性大)；骨髓穿刺活檢：結合骨髓涂片，骨髓活組織像提示：MPN-原發性血小板增多癥；凝血：凝血酶原時間28.5s，凝血酶原標準化比率2.63，凝血酶原時間活動度29%，凝血酶原時間比率2.71。據上述癥狀及輔助檢查可初步診斷患者為肺栓塞(重度肺動脈高壓)合并原發性血小板增多癥。治療上以抗感染、平喘、營養心肌、改善心功能為原則，給予頭孢哌酮舒巴坦3g ivdrip q12h×5天，左氧氟沙星500mg p.o qd×3天，前列地爾2ml ivdrip qd×20天，硝苯地平控釋片 30mg p.o qd×2天，阿司匹林100mg p.o qd×12天，低分子量肝素5000iu ih q12×5天，米力農10ml 微量泵注射×3天，羥基脲1000mg p.o bid ×6天，西地那非25mg p.o qd×5天。住院20天后患者癥狀穩定出院。

2 討論

肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動脈系統為其發病原因的一組疾病或臨床綜合征總稱，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等，引起肺血栓栓塞的栓子主要來源于深靜脈血栓形成，手術、惡性腫瘤、心血管疾病等為其常見的高危因素[1]。肺栓塞三大典型臨床表現為胸痛、咯血和呼吸困難，又稱肺梗死三聯征，大多許多患者也可無癥狀，多數患者為一到兩個癥狀，且呼吸困難多為原因不明的勞力性呼吸困難。此外許多患者還出現煩躁不安、驚恐、瀕死感、咳嗽、暈厥、腹痛等諸多表現。

通常臨床上將血液高凝狀態、血液流速緩慢及血管內皮損傷作為血栓形成的三個危險因素其一，血小板增多可導致血液黏稠度增高，血流速度減慢，血小板從軸流中心向邊緣運輸，這些均增加了血小板在血管壁的黏附與聚集，易于血栓形成。接觸途徑因素和蛋白質二硫化物異構酶都在靜脈血栓栓塞的形成發展中起關鍵作用。其二，在MPN患者中白細胞計數增高會加快血栓形成，造成促凝物質增多，如D二聚體、血小板的活化和內皮細胞的改變，另外，激活血小板與多形性白細胞的相互作用致使混合性聚集物形成，導致高黏滯血癥與紅細胞的高壓積率，反過來加快了血小板活化。其三， PV、ET及原發性骨髓纖維化(primary myelofibrosis，PMF)等Bcr-ABL陰性的經典MPN患者中均有較高的JAK2 V617F 基因突變率。而無論有無JAK2 V617F突變均存在著循環血細胞數量的改變和血小板功能的活化，以及抗凝受抑、凝血亢進及纖溶激活等止血與凝血功能的改變[2]。

肺栓塞可通過CT肺動脈造影、核素肺通氣/灌注顯像、磁共振肺動脈造影、肺動脈造影等確證。也可通過D-二聚體、血氣分析、心電圖、胸片、肌鈣蛋白、腦鈉肽、心臟彩超等輔助檢查以協助診療。

原發性血小板增多癥(essential thrombocythemia，ET) 是一種造血干細胞克隆性疾病，引起外周血血小板計數(PLT)明顯升高，骨髓中巨核細胞增殖旺盛，約50%-70%的患者有 JAK2/V617F 基因突變[3]，另有一部分患者有 MPL及CALR 等基因突變。臨床上ET發病隱匿，進展緩慢，患者早期無任何臨床癥狀，僅在發生血栓或血細胞計數明顯升高時被發現[4]。

ET診斷標準采用WHO(2016)診斷標準[5]：符合4條主要標準或前3條主要標準和次要標準即可診斷ET。主要標準：①血小板計數(PLT)≥450×109/L；②骨髓活檢示巨核細胞高度增生，胞體大、核過分葉的成熟巨核細胞數量增多，粒系、紅系無顯著增生或左移，且網狀纖維極少輕度(1級)增多；③不能滿足BCRABL+慢性髓性白血病、真性紅細胞增多癥(PV)、原發性骨髓纖維化(PMF)、骨髓增生異常綜合征和其他髓系腫瘤的WHO診斷標準；④有JAK2、CALR或MPL基因突變。次要標準：有克隆性標志或無反應性血小板增多的證據。ET常見臨床表現包括出血傾向、血栓形成、栓塞及脾臟腫大等[6]。ET的治療目標多為預防和治療血栓合病癥，其治療原則主要包括三個方面：①如何避免出血及血管栓塞；②不增加骨髓纖維化；③急性骨髓性白血病之轉化。對于有靜脈血栓病史的患者，治療上按有無CVR和JAK2 V617F突變的患者分為兩種不同方案。無CVR和JAK2 V617F突變的患者給予降細胞治療+系統抗凝治療；存在CVR和JAK2 V617F突變的患者給予降細胞治療+系統抗凝治療+阿司匹林100mg，每日一次。

肺栓塞作為ET常見的并發癥，在臨床上時有出現，它的發生主要與血小板的數量和功能有關，因此需要密切監測患者血小板的數量和功能。